Двухфракционная и пятифракционная стереотаксическая лучевая терапия при локализованном раке простаты (SABR-Dual)

После публикации многочисленных проспективных клинических испытаний, демонстрирующих преимущества высоких доз облучения для выживаемости без биохимического прогрессирования (bPFS) при лечении локализованного рака простаты, типичные курсы дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) варьировались от 38–45 ежедневных фракций, проводимых в течение 7,5–9 недели. За последние два десятилетия были достигнуты колоссальные успехи в области ДЛТ, позволившие значительно сократить стандартный курс лучевой терапии. Благодаря диагностическим, визуализирующим и технологическим разработкам способность вводить более высокие дозы на фракцию еще больше расширилась, а улучшенное радиобиологическое понимание ответа аденокарциномы простаты показало, что ультрагипофракционированный режим может использовать преимущества сравнительно низкого соотношения a/b клеток рака простаты. В результате этих двух направлений развития стереотаксическая абляционная лучевая терапия (SABR) стала общепринятым стандартом лечения для радикального лечения в условиях низкого и благоприятного среднего риска.

Как на индивидуальном, так и на системном уровне на первый план выходят эффективное оказание помощи пациентам и разумное использование медицинских ресурсов. Учитывая повсеместное распространение рака простаты и большое количество пациентов в лечебных центрах по всему миру, остается значительный потенциал для существенного улучшения пропускной способности пациентов и стоимости лечения. В настоящее время самыми короткими курсами лечения рака предстательной железы низкого и благоприятного среднего риска являются радикальная простатэктомия и брахитерапия с низкой мощностью дозы (LDR), которые обеспечивают высокую вероятность излечения, но влекут за собой степень инвазивности, которая может быть неуместной, неосуществимой, или желательно для всех пациентов и включают дополнительные расходы, связанные с оборудованием операционной и анестезией. Хирургическим пациентам обычно требуется кратковременное пребывание в стационаре. Сопоставимый курс лучевой терапии мог бы помочь решить многие из этих проблем и предложить эффективный и действенный уход за пациентами.

Сильный и зрелый прецедент двухфракционного курса облучения в высоких дозах можно найти в области брахитерапии с высокой мощностью дозы (HDR). Под анестезией радиоактивный источник запрограммирован на прохождение катетеров, введенных трансперинеально в простату, для получения желаемой дозы. В современной литературе показатели bPFS колеблются от 91% до 97%. Хотя были предприняты попытки провести однофракционную брахитерапию HDR (типичная доза 19 Гр), испытания привели к худшим онкологическим результатам, и на сегодняшний день стандартные курсы лечения HDR состоят из двухфракционного окончательного лечения или однофракционного лечения в сочетании с ДЛТ. Радиобиологически, основываясь на особенно низком соотношении a/b клеток рака простаты и уникальном клеточном цикле, есть предположение, что для полного уничтожения опухоли необходимы по крайней мере две фракции.

На сегодняшний день существуют ограниченные данные о безопасности и эффективности САБР простаты, вводимого менее чем в пяти фракциях. В недавнем проверочном исследовании, проведенном Greco et al., сравнивали однократную дозу SABR в размере 24 Гр с 5 фракциями по 9 Гр у пациентов с благоприятным промежуточным и неблагоприятным промежуточным риском. Результаты продемонстрировали сопоставимые четырехлетние результаты ПСА для благоприятного промежуточного заболевания, но меньшую ВБП для неблагоприятного промежуточного заболевания. Объективные и сообщаемые пациентами токсичность со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта существенно не различались, хотя у одного из 15 пациентов в группе однофракционного лечения наблюдался отсроченный стеноз уретры 3 степени. Magli и соавт. опубликовали приемлемые результаты токсичности через 1 год для нового трехфракционного режима SABR для пациентов с низким и благоприятным промежуточным риском в дозе 40 Гр. Было использовано планирование на основе МРТ, установлены золотые реперные метки и гидрогелевый спейсер, а для каждой фракции в мочевой пузырь вставлен катетер. Они наблюдали частоту острой мочевой токсичности 2 и 3 степени 11,9% и 1,7% соответственно и острую ректальную токсичность 2 степени 8,5%, все из которых разрешились через 12 месяцев. Alayed и соавт. опубликовали результаты безопасности и эффективности своего проспективного одногруппового исследования у пациентов с низким и средним риском, получавших двухфракционный режим SABR в дозе 26 Гр. В выборке из 30 пациентов они не сообщили об острой желудочно-кишечной или желудочно-кишечной токсичности 3+ степени и по одному случаю при более позднем наблюдении, что было сопоставимо или даже немного лучше, чем при использовании протоколов с пятью фракциями.

Остается множество вопросов относительно потенциальной роли и безопасности введения SABR менее чем в пяти фракциях. К ним относятся оптимальный отбор пациентов, идеальное фракционирование дозы, правильные методы, обеспечивающие необходимое избежание воздействия на окружающие нормальные ткани, а также то, как сбалансировать дозу, воздействующую на органы риска, с принятыми требованиями планирования целевого объема (PTV), чтобы учесть неизбежную неопределенность настройки. Важно отметить, что недавние эндоскопические отчеты выявили особенно высокую частоту изъязвлений прямой кишки после увеличения дозы SABR, а установка гидрогелевого спейсера, как было продемонстрировано, значительно снижает этот риск. Размещение резорбируемого гидрогелевого спейсера для смещения прямой кишки в сторону от области высокой дозы, обеспечивающего задний запас безопасности для учета потенциального внутрифракционного движения, вместо ректального баллона имеет важное значение для достижения ректального сохранения и одновременно обеспечивает дополнительную гарантию лечения. точность.

В контексте современной эскалации дозы и вместо большого количества данных HDR-брахитерапии, подтверждающих двухфракционный подход к лечению сверхвысокими дозами с первоначальным опытом двухфракционного SABR, прямое сравнение неинвазивного и широкого Обобщение двухфракционного режима SABR на стандартный подход пятифракционного режима является логичным. В последние годы появились институциональные исследования, демонстрирующие безопасность ультрагипофракционированного режима менее чем с пятью фракциями SABR, и очень необходимы крупномасштабные рандомизированные данные. Благодаря способности достигать необходимых ограничений по ректальной дозе за счет введения ректального гидрогеля, этот подход может служить подходящим балансом между минимизацией количества необходимых процедур и возможностью введения более высокой дозы, необходимой для оптимизации вероятности излечения.