Kétfrakciós versus ötfrakciós sztereotaktikus sugárterápia lokalizált prosztatarák esetén (SABR-Dual)

Több prospektív klinikai vizsgálat közzététele után, amelyek bemutatták a nagy dózisú sugárzás biokémiai progressziómentes túlélési (bPFS) előnyeit a lokalizált prosztatarák gyógyító kezelésében, a tipikus külső sugárterápiás (EBRT) tanfolyamok 38-45 napi frakció között mozogtak 7,5-9 napon keresztül. hétig. Az elmúlt két évtizedben az EBRT terén óriási fejlődést értek el, ami lehetővé tette a standard sugárterápiás tanfolyam jelentős lerövidítését. A diagnosztikai, képalkotó és technológiai fejlesztésekkel tovább bővült a frakciónkénti nagyobb dózisok leadásának képessége, és a prosztata adenokarcinóma válaszának jobb sugárbiológiai megértése feltárta, hogy az ultrahipofrakcionált kezelési rend kihasználhatja a prosztataráksejtek viszonylag alacsony a/b arányát. E két fejlődési irány eredményeként a sztereotaxiás ablatív sugárterápia (SABR) a definitív kezelés elfogadott standardjává vált alacsony és kedvező közepes kockázatú körülmények között.

Mind egyéni, mind rendszerszinten a hatékony betegellátás és az egészségügyi erőforrások körültekintő felhasználása áll az élen. Tekintettel arra, hogy a prosztatarák mindenütt elterjedt, és a kezelőközpontokban világszerte nagy számú beteg van, továbbra is jelentős lehetőség van a betegek teljesítményének és az ellátás költségeinek jelentős javítására. Jelenleg az alacsony és kedvező közepes kockázatú prosztatarák legrövidebb kezelési módjai a radikális prosztataeltávolítás és az alacsony dózisú (LDR) brachyterápia, amelyek kiváló gyógyulási esélyt kínálnak, de olyan mértékű invazivitással járnak, amely esetleg nem megfelelő, kivitelezhető, vagy kívánatos minden beteg számára, és tartalmazzák a műtős létesítményekkel és az érzéstelenítéssel kapcsolatos további költségeket. A sebészeti betegek általában rövid ideig tartó kórházi tartózkodást igényelnek. Egy hasonló sugárterápiás kezelési kurzus segíthet sok ilyen probléma megoldásában, és hatékony és eredményes betegellátást kínálhat.

A nagy dózisú sugárzás kétfrakciós kezelésének erős és érett precedense található a nagy dózisú (HDR) brachyterápia területén. Érzéstelenítés alatt egy radioaktív forrást programoznak, hogy áthaladjon a prosztatába transzperineálisan behelyezett katétereken a kívánt dózislerakódás előállítása érdekében. A bPFS aránya a modern irodalomban 91-97% között mozog. Míg kísérletek történtek egyfrakciós HDR brachyterápiára (tipikus dózis 19 Gy), a vizsgálatok rosszabb onkológiai kimeneteleket eredményeztek, és a mai napig a standard HDR kezelési kurzusok kétfrakciós definitív kezelésből vagy EBRT-vel kombinált egyfrakcióból állnak. Radiobiológiailag a prosztataráksejtek különösen alacsony a/b-értéke és az egyedi sejtciklus alapján feltételezhető, hogy legalább két frakció szükséges a tumor teljes kiirtásához.

A mai napig korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a kevesebb mint öt frakcióban beadott prosztata SABR biztonságosságáról és hatékonyságáról. Egy közelmúltban Greco és munkatársai által végzett elméleti bizonyítási vizsgálatban az egyszeri dózisú 24 Gy SABR-t hasonlították össze a 9 Gy 5 frakciójával kedvező közepes és kedvezőtlen közepes kockázatú betegeknél. Az eredmények összehasonlítható négyéves PSA-eredményt mutattak kedvező köztes betegség esetén, míg rosszabb PFS-t kedvezőtlen köztes betegség esetén. Az objektív és a betegek által jelentett GU és GI toxicitások nem különböztek szignifikánsan, bár az egyfrakciós karon a 15 beteg közül egynél késleltetett 3. fokozatú húgycsőszűkület jelentkezett. Magli és munkatársai elfogadható 1 éves toxicitási eredményeket publikáltak egy új, háromfrakciós SABR-sémára vonatkozóan alacsony és kedvező közepes kockázatú betegek számára, 40 Gy dózisig. MRI alapú tervezést alkalmaztunk, arany fiduciálokat és hidrogél távtartót helyeztünk el, és minden frakcióhoz katétert helyeztünk a hólyagba. 11,9%-os, illetve 1,7%-os akut 2. és 3. fokozatú vizelettoxicitást, illetve 8,5%-os akut 2. fokozatú rektális toxicitást figyeltek meg, amelyek mindegyike 12 hónap alatt megszűnt. Alayed és munkatársai publikálták prospektív egykohorsz vizsgálatuk biztonságossági és hatékonysági eredményeit alacsony és közepes kockázatú betegeken, akik kétfrakciós SABR-kezelésen estek át 26 Gy dózisig. A 30 betegből álló mintán nem számoltak be akut 3+ fokozatú GI vagy GU toxicitásról, és a későbbi nyomon követés során egy-egy esetről számoltak be, ami összehasonlítható vagy valamivel jobb, mint az ötfrakciós protokollok eredményei.

Több kérdés is felmerül a SABR ötnél kevesebb frakcióban való szállításának lehetséges szerepével és biztonságával kapcsolatban. Ezek magukban foglalják az optimális betegválasztást, az ideális dózisfrakcionálást, a megfelelő technikákat a környező normál szövetek elkerülésének biztosítására, valamint a veszélyeztetett szervek dózisának egyensúlyba hozását a tervezési céltérfogat (PTV) elfogadott követelményével, hogy figyelembe vegyék az elkerülhetetlen beállítási bizonytalanságot. Fontos, hogy a közelmúltban készült endoszkópos jelentések jelentős mértékben feltárják a végbélfekélyesedést a dózisemelt SABR után, és a hidrogél spacer elhelyezése bizonyítottan jelentősen csökkenti ezt a kockázatot. A rektális ballon helyett egy felszívódó hidrogél távtartó elhelyezése, amely a végbél elmozdítja a végbélt a nagy dózisú régiótól, lehetővé téve a hátsó biztonsági ráhagyást a lehetséges intrafrakcionált mozgások figyelembevételéhez, elengedhetetlen a végbél kímélése érdekében, miközben további biztosítékot jelent a kezeléssel kapcsolatban. pontosság.

A modern dóziseszkaláció kontextusában, és a nagy mennyiségű HDR-brachyterápiás adat helyett, amely alátámasztja az ultranagy dózisú kezelés kétfrakciós megközelítését a kétfrakciós SABR kezdeti tapasztalataival, a non-invazív és széles körben történő közvetlen összehasonlítás. Az általánosítható kétfrakciós SABR-kezelés az ötfrakciós kezelés standard megközelítéséhez logikus. Az elmúlt években intézményes tanulmányok jelentek meg, amelyek az ultrahipofrakcionált kezelési rend biztonságosságát bizonyítják a SABR kevesebb mint öt frakciójában, és nagy szükség van nagyszabású randomizált adatokra. A rektális hidrogél elhelyezésével a szükséges rektális dóziskorlátok elérése révén ez a megközelítés megfelelő egyensúlyként szolgálhat a szükséges kezelések számának minimalizálása és a gyógyulás valószínűségének optimalizálásához szükséges magasabb dózis beadása között.