Radioterapia estereotáxica de duas frações versus cinco frações para câncer de próstata localizado (SABR-Dual)

Após a publicação de vários ensaios clínicos prospectivos demonstrando os benefícios da sobrevida livre de progressão bioquímica (bPFS) da radiação em altas doses para o tratamento curativo do câncer de próstata localizado, os cursos típicos de radioterapia por feixe externo (EBRT) variaram de 38-45 frações diárias administradas em 7,5-9 semanas. Nas últimas duas décadas, foram alcançados avanços monumentais na EBRT, permitindo um encurtamento significativo do curso padrão de radioterapia. Com o desenvolvimento diagnóstico, de imagem e tecnológico, a capacidade de administrar doses mais altas por fração expandiu-se ainda mais e uma melhor compreensão radiobiológica da resposta do adenocarcinoma da próstata revelou que o regime ultra-hipofracionado poderia tirar vantagem da relação a/b comparativamente baixa das células cancerígenas da próstata. Como resultado dessas duas correntes de desenvolvimento, a radioterapia ablativa estereotáxica (SABR) emergiu como um padrão aceito de tratamento para tratamento definitivo em ambientes de risco intermediário baixo e favorável.

Tanto a nível individual como sistémico, a prestação eficiente de cuidados aos pacientes e a utilização prudente dos recursos médicos estão na vanguarda. Dada a omnipresença do cancro da próstata e os elevados volumes de pacientes em centros de tratamento em todo o mundo, continua a existir um potencial significativo para melhorias substanciais no rendimento dos pacientes e no custo dos cuidados. Atualmente, os cursos de tratamento mais curtos para o câncer de próstata de risco intermediário baixo e favorável são a prostatectomia radical e a braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR), que oferecem uma excelente probabilidade de cura, mas envolvem graus de invasividade que podem não ser apropriados, viáveis, ou desejável para todos os pacientes, e inclui custos adicionais associados às instalações da sala de cirurgia e anestesia. Pacientes cirúrgicos geralmente requerem uma breve internação hospitalar. Um curso de tratamento de radioterapia comparável poderia ajudar a resolver muitas dessas preocupações e oferecer atendimento eficaz e eficiente ao paciente.

Um precedente forte e maduro para um curso de duas frações de radiação em altas doses pode ser encontrado no domínio da braquiterapia de alta taxa de dose (HDR). Sob anestesia, uma fonte radioativa é programada para atravessar cateteres que foram inseridos transperinealmente na próstata, a fim de produzir o depósito de dose desejado. As taxas de bPFS variam entre 91% -97% na literatura moderna. Embora tenham sido feitas tentativas de fornecer braquiterapia HDR de fração única (dose típica de 19 Gy), os ensaios resultaram em resultados oncológicos inferiores e, até o momento, os cursos de tratamento padrão de HDR são compostos por tratamento definitivo de duas frações ou fração única combinada com EBRT. Radiobiologicamente, com base na a/b particularmente baixa das células do cancro da próstata e no ciclo celular único, sugere-se que pelo menos duas fracções são necessárias para a erradicação completa do tumor.

Existem, até o momento, dados limitados sobre a segurança e eficácia do SABR de próstata administrado em menos de cinco frações. Um recente estudo de prova de conceito realizado por Greco et al comparou o SABR de dose única de 24 Gy a 5 frações de 9 Gy em pacientes de risco intermediário favorável e desfavorável. Os resultados demonstraram resultados de PSA comparáveis ​​em quatro anos para doença intermediária favorável, embora PFS inferior para doença intermediária desfavorável. As toxicidades GU e GI relatadas pelo paciente e objetivas não foram significativamente diferentes, embora um dos 15 pacientes no braço de fração única tenha apresentado estenose uretral tardia de grau 3. Magli et al publicaram resultados de toxicidade aceitáveis ​​em 1 ano para um novo regime de três frações de SABR para pacientes de risco intermediário baixo e favorável, até uma dose de 40 Gy. Foi utilizado planejamento baseado em ressonância magnética, foram colocados fiduciais de ouro e um espaçador de hidrogel, e um cateter foi inserido na bexiga para cada fração. Eles observaram taxas de toxicidade urinária aguda de grau 2 e 3 de 11,9% e 1,7%, respectivamente, e 8,5% de toxicidade retal aguda de grau 2, todas resolvidas em 12 meses. Alayed et al publicaram resultados de segurança e eficácia de seu estudo prospectivo de coorte única de pacientes de risco baixo e intermediário submetidos a um regime SABR de duas frações para uma dose de 26 Gy. Em sua amostra de 30 pacientes, eles não relataram toxicidade GI ou GU aguda de grau 3+, e um caso de cada caso no acompanhamento posterior foi comparável ou até mesmo ligeiramente melhor do que o dos protocolos de cinco frações.

Permanecem várias questões sobre o papel potencial e a segurança da entrega do SABR em menos de cinco frações. Estes incluem a seleção ideal do paciente, o fracionamento ideal da dose, técnicas adequadas para garantir a necessidade de evitar o tecido normal circundante e como equilibrar a dose nos órgãos em risco com o requisito aceito de um volume alvo de planejamento (PTV) para compensar a inevitável incerteza de configuração. É importante ressaltar que relatórios endoscópicos recentes revelam taxas notavelmente altas de ulceração retal após SABR com dose escalonada, e a colocação de um espaçador de hidrogel demonstrou reduzir significativamente esse risco. A colocação de um espaçador de hidrogel reabsorvível para deslocar o reto para longe da região de alta dose, permitindo uma margem de segurança posterior para dar conta do potencial movimento intra-fracional, em vez de um balão retal, é essencial para conseguir a preservação retal e, ao mesmo tempo, facilitar garantia adicional em relação ao tratamento precisão.

No contexto do escalonamento de dose moderno, e em vez de um forte conjunto de dados de braquiterapia HDR que apoiam uma abordagem de duas frações para tratamento de dose ultra-alta com experiências iniciais de SABR de duas frações, a comparação direta de um tratamento não invasivo e amplamente generalizar o regime SABR de duas frações para a abordagem padrão do regime de cinco frações é lógico. Estudos institucionais surgiram nos últimos anos demonstrando evidências de segurança do regime ultra-hipofracionado em menos de cinco frações do SABR, e dados randomizados em larga escala são muito necessários. Ajudada pela capacidade de atingir as restrições de dose retal necessárias através da colocação de um hidrogel retal, esta abordagem pode servir como um equilíbrio apropriado entre minimizar o número de tratamentos necessários e permitir a administração da dose mais elevada necessária para otimizar a probabilidade de cura.