Radiothérapie stéréotaxique à deux fractions ou à cinq fractions pour le cancer de la prostate localisé (SABR-Dual)

Suite à la publication de plusieurs essais cliniques prospectifs démontrant les avantages d'une radiothérapie à haute dose pour la survie sans progression biochimique (bPFS) dans le traitement curatif du cancer localisé de la prostate, les cours typiques de radiothérapie externe (EBRT) variaient de 38 à 45 fractions quotidiennes délivrées sur 7,5 à 9 semaines. Au cours des deux dernières décennies, des progrès monumentaux en EBRT ont été réalisés, permettant un raccourcissement significatif du traitement standard en radiothérapie. Grâce aux progrès du diagnostic, de l'imagerie et de la technologie, la capacité à administrer des doses plus élevées par fraction s'est encore élargie et une meilleure compréhension radiobiologique de la réponse de l'adénocarcinome de la prostate a révélé qu'un régime ultrahypofractionné pourrait tirer parti du rapport a/b relativement faible des cellules cancéreuses de la prostate. À la suite de ces deux courants de développement, la radiothérapie stéréotaxique ablative (SABR) est devenue une norme de soins acceptée pour le traitement définitif dans les contextes à risque intermédiaire faible et favorable.

Tant au niveau individuel que systémique, la prestation efficace des soins aux patients et l’utilisation prudente des ressources médicales sont au premier plan. Compte tenu de l’omniprésence du cancer de la prostate et du nombre élevé de patients dans les centres de traitement du monde entier, il reste un potentiel important d’amélioration substantielle du débit de patients et du coût des soins. Actuellement, les traitements les plus courts pour le cancer de la prostate à risque faible ou intermédiaire favorable sont la prostatectomie radicale et la curiethérapie à faible débit de dose (LDR), qui offrent d'excellentes chances de guérison mais impliquent des degrés de caractère invasif qui peuvent ne pas être appropriés, faisables, ou souhaitable pour tous les patients, et comprennent les coûts supplémentaires associés aux installations de la salle d'opération et à l'anesthésie. Les patients chirurgicaux nécessitent généralement un bref séjour à l’hôpital. Un traitement de radiothérapie comparable pourrait aider à répondre à bon nombre de ces préoccupations et à offrir des soins efficaces et efficients aux patients.

Un précédent solide et mature pour un traitement en deux fractions de rayonnement à haute dose peut être trouvé dans le domaine de la curiethérapie à haut débit de dose (HDR). Sous anesthésie, une source radioactive est programmée pour traverser des cathéters insérés par voie transpérinéale dans la prostate afin de produire un dépôt de dose souhaité. Les taux de bPFS varient entre 91 % et 97 % dans la littérature moderne. Bien que des tentatives aient été faites pour administrer une curiethérapie HDR à fraction unique (dose typique de 19 Gy), les essais ont abouti à des résultats oncologiques inférieurs et, à ce jour, les traitements HDR standard comprennent un traitement définitif à deux fractions ou une fraction unique combinée à l'EBRT. Sur le plan radiobiologique, sur la base du rapport a/b particulièrement faible des cellules cancéreuses de la prostate et du cycle cellulaire unique, il est suggéré qu'au moins deux fractions sont nécessaires pour l'éradication complète de la tumeur.

Il existe, à ce jour, des données limitées sur l'innocuité et l'efficacité du SABR prostatique administré en moins de cinq fractions. Une récente étude de validation de principe réalisée par Greco et al. a comparé une dose unique de SABR de 24 Gy à 5 fractions de 9 Gy chez des patients à risque intermédiaire favorable et défavorable. Les résultats ont démontré des résultats PSA comparables sur quatre ans pour une maladie intermédiaire favorable, mais une SSP inférieure pour une maladie intermédiaire défavorable. Les toxicités UG et GI rapportées par les patients et les objectifs n'étaient pas significativement différentes, bien que l'un des 15 patients du bras à fraction unique ait présenté une sténose urétrale retardée de grade 3. Magli et al. ont publié des résultats de toxicité acceptables sur un an pour un nouveau schéma thérapeutique à trois fractions de SABR destiné aux patients à risque intermédiaire faible et favorable, à une dose de 40 Gy. Une planification basée sur l'IRM a été utilisée, des repères en or et un espaceur en hydrogel ont été placés, et un cathéter a été inséré dans la vessie pour chaque fraction. Ils ont observé des taux de 11,9 % et 1,7 % de toxicité urinaire aiguë de grade 2 et 3, respectivement, et de 8,5 % de toxicité rectale aiguë de grade 2, tous résolus au bout de 12 mois. Alayed et al. ont publié les résultats d'innocuité et d'efficacité de leur étude prospective à cohorte unique portant sur des patients à risque faible et intermédiaire soumis à un régime SABR en deux fractions à une dose de 26 Gy. Sur leur échantillon de 30 patients, ils n'ont signalé aucune toxicité GI ou GU aiguë de grade 3+, et un cas chacun lors d'un suivi ultérieur, comparable ou même légèrement meilleur que celui des protocoles à cinq fractions.

De nombreuses questions demeurent concernant le rôle potentiel et la sécurité de l'administration du SABR en moins de cinq fractions. Ceux-ci incluent la sélection optimale des patients, le fractionnement idéal de la dose, les techniques appropriées pour assurer l'évitement nécessaire des tissus normaux environnants et la manière d'équilibrer la dose aux organes à risque avec l'exigence acceptée d'un volume cible de planification (PTV) pour tenir compte de l'inévitable incertitude de configuration. Il est important de noter que des rapports endoscopiques récents révèlent des taux particulièrement élevés d'ulcération rectale après une augmentation de la dose de SABR, et il a été démontré que la mise en place d'un espaceur en hydrogel réduit considérablement ce risque. La mise en place d'un espaceur d'hydrogel résorbable pour éloigner le rectum de la région à dose élevée, permettant une marge de sécurité postérieure pour tenir compte d'un mouvement intra-fractionnel potentiel, au lieu d'un ballon rectal, est essentielle pour réaliser une épargne rectale tout en facilitant une assurance supplémentaire concernant le traitement. précision.

Dans le contexte d'une escalade de dose moderne, et au lieu d'un corpus solide de données de curiethérapie HDR soutenant une approche à deux fractions du traitement à ultra-haute dose avec les premières expériences de SABR à deux fractions, une comparaison directe d'un traitement non invasif et largement Le schéma thérapeutique SABR généralisable à deux fractions à l’approche standard du schéma thérapeutique à cinq fractions est logique. Des études institutionnelles ont émergé ces dernières années démontrant la sécurité du régime ultra-hypofractionné dans moins de cinq fractions de SABR, et des données randomisées à grande échelle sont indispensables. Aidée par la capacité d'atteindre les contraintes de dose rectale nécessaires grâce à la mise en place d'un hydrogel rectal, cette approche peut constituer un équilibre approprié entre la minimisation du nombre de traitements nécessaires tout en permettant l'administration de la dose plus élevée nécessaire pour optimiser les chances de guérison.