To-fraktion versus fem-fraktion Stereotaktisk strålebehandling for lokaliseret prostatakræft (SABR-Dual)

Efter offentliggørelse af flere prospektive kliniske undersøgelser, der viser fordelene ved højdosis stråling (bPFS) ved biokemisk progressionsfri overlevelse til den helbredende behandling af lokaliseret prostatacancer, varierede typiske terapier med ekstern strålebehandling (EBRT) fra 38-45 daglige fraktioner leveret over 7,5-9 uger. I løbet af de sidste to årtier er der opnået monumentale fremskridt inden for EBRT, hvilket muliggør en betydelig afkortning af standard strålebehandlingsforløbet. Med den diagnostiske, billeddiagnostiske og teknologiske udvikling blev evnen til at levere højere doser pr. fraktion yderligere udvidet, og en forbedret radiobiologisk forståelse af responsen af ​​prostata-adenokarcinom afslørede, at ultrahypofraktioneret regime kunne drage fordel af det forholdsvis lave a/b-forhold mellem prostatacancerceller. Som et resultat af disse to udviklingsstrømme opstod stereotaktisk ablativ strålebehandling (SABR) som en accepteret standard for pleje for endelig behandling i lav- og gunstige mellemrisiko-miljøer.

På både individ- og systemniveau er effektiv levering af patientbehandling og forsigtig udnyttelse af medicinske ressourcer i højsædet. I betragtning af prostatacancers allestedsnærværende og store mængder af patienter i behandlingscentre over hele kloden, er der fortsat et meningsfuldt potentiale for væsentlige forbedringer i patientgennemstrømning og plejeomkostninger. På nuværende tidspunkt er de korteste behandlingsforløb for lav- og gunstig mellemrisiko prostatacancer radikal prostatektomi og lav-dosis-rate (LDR) brachyterapi, som giver en fremragende sandsynlighed for helbredelse, men medfører grader af invasivitet, som måske ikke er passende, gennemførlige, eller ønskeligt for alle patienter, og inkluderer ekstra omkostninger forbundet med operationsstuefaciliteter og anæstesi. Kirurgiske patienter har typisk brug for et kort indlagt hospitalsophold. Et sammenligneligt stråleterapibehandlingsforløb kunne hjælpe med at løse mange af disse bekymringer og tilbyde effektiv og effektiv patientbehandling.

En stærk og moden præcedens for et to-fraktionsforløb med højdosis stråling kan findes inden for højdosis-rate (HDR) brachyterapi. Under anæstesi programmeres en radioaktiv kilde til at krydse katetre, der er blevet transperinealt indsat i prostata for at producere en ønsket dosisaflejring. bPFS-rater varierer mellem 91%-97% i den moderne litteratur. Mens der blev gjort forsøg på at levere enkeltfraktion HDR brachyterapi (typisk dosis på 19 Gy), resulterede forsøg i ringere onkologiske resultater, og til dato består standard HDR behandlingsforløb af to-fraktion definitiv behandling eller enkeltfraktion kombineret med EBRT. Radiobiologisk, baseret på det særligt lave a/b af prostatacancerceller og unik cellecyklus, er der forslag om, at mindst to fraktioner er nødvendige for fuldstændig tumorudryddelse.

Der eksisterer til dato begrænsede data om sikkerheden og effektiviteten af ​​prostata SABR leveret i færre end fem fraktioner. En nylig proof-of-concept-undersøgelse af Greco et al sammenlignede enkeltdosis SABR på 24 Gy med 5 fraktioner af 9 Gy hos gunstige mellemliggende og ugunstige mellemrisikopatienter. Resultaterne viste sammenlignelige fireårige PSA-resultater for gunstig mellemliggende sygdom, men ringere PFS for ugunstig mellemliggende sygdom. Objektive og patientrapporterede GU- og GI-toksiciteter var ikke signifikant forskellige, selvom en af ​​de 15 patienter i enkeltfraktionsarmen oplevede forsinket grad 3 urethral stenose. Magli et al offentliggjorde acceptable 1-års toksicitetsresultater for et nyt tre-fraktionsregime af SABR til patienter med lav og gunstig mellemrisiko, til en dosis på 40 Gy. MR-baseret planlægning blev brugt, guldbeviser og en hydrogel-spacer blev placeret, og et kateter blev indsat i blæren for hver fraktion. De observerede rater på henholdsvis 11,9 % og 1,7 % akut grad 2 og 3 urintoksicitet og 8,5 % akut grad 2 rektal toksicitet, som alle forsvandt efter 12 måneder. Alayed et al offentliggjorde sikkerheds- og effektivitetsresultater af deres prospektive enkeltkohortestudie af patienter med lav og mellemrisiko, der gennemgår et to-fraktions SABR-regime til en dosis på 26 Gy. På deres prøve på 30 patienter rapporterede de ingen akut grad 3+ GI- eller GU-toksicitet, og et tilfælde hver i senere opfølgning, sammenlignelig eller endda lidt bedre end den fra fem-fraktionsprotokoller.

Der er stadig flere spørgsmål vedrørende den potentielle rolle for og sikkerhed ved at levere SABR i færre end fem fraktioner. Disse omfatter optimal patientvalg, ideel dosisfraktionering, korrekte teknikker til at sikre nødvendig undgåelse af omgivende normalt væv, og hvordan man afbalancerer dosis til risikoorganer med det accepterede krav om et planlægningsmålvolumen (PTV) for at tage højde for uundgåelig opsætningsusikkerhed. Det er vigtigt, at nyere endoskopiske rapporter afslører bemærkelsesværdigt høje forekomster af rektal ulceration efter dosis-eskaleret SABR, og placering af en hydrogel spacer har vist sig at reducere denne risiko betydeligt. Placering af en resorberbar hydrogel spacer for at forskyde endetarmen væk fra højdosisområdet, hvilket giver mulighed for en posterior sikkerhedsmargin til at tage højde for potentiel intra-fraktionel bevægelse, i stedet for en rektal ballon, er afgørende for at opnå rektal sparing, samtidig med at der faciliteres yderligere sikkerhed vedrørende behandling nøjagtighed.

I sammenhæng med moderne dosiseskalering og i stedet for en stærk mængde HDR-brachyterapidata, der understøtter en to-fraktions tilgang til ultrahøj dosis behandling med indledende erfaringer med to-fraktion SABR, direkte sammenligning af en ikke-invasiv og bredt generaliserbar to-fraktion SABR-kur til standardmetoden for fem-fraktion-kur er logisk. Institutionelle undersøgelser er dukket op i de seneste år, der viser bevis for sikkerheden af ​​ultrahypofraktioneret regime i færre end fem fraktioner af SABR, og storstilet randomiseret data er meget nødvendig. Hjælpet af evnen til at opnå nødvendige rektale dosisbegrænsninger gennem placering af en rektal hydrogel, kan denne tilgang tjene som en passende balance mellem at minimere antallet af nødvendige behandlinger, samtidig med at det giver mulighed for levering af den højere dosis, der er nødvendig for at optimere sandsynligheden for helbredelse.