Stereotactische radiotherapie met twee fracties versus vijf fracties voor gelokaliseerde prostaatkanker (SABR-Dual)

Na de publicatie van meerdere prospectieve klinische onderzoeken die de voordelen van biochemische progressievrije overleving (bPFS) aantoonden van hoge dosis straling voor de curatieve behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker, varieerden de typische cursussen externe radiotherapie (EBRT) van 38-45 fracties per dag toegediend over 7,5-9 weken. De afgelopen twintig jaar zijn er enorme vorderingen gemaakt op het gebied van EBRT, waardoor de standaard radiotherapiecursus aanzienlijk is ingekort. Met diagnostische, beeldvormende en technologische ontwikkelingen is het vermogen om hogere doses per fractie af te geven verder uitgebreid en een verbeterd radiobiologisch begrip van de respons op prostaatadenocarcinoom onthulde dat een ultrahypofractioneel regime voordeel zou kunnen halen uit de relatief lage a/b-verhouding van prostaatkankercellen. Als resultaat van deze twee ontwikkelingsstromen ontstond stereotactische ablatieve radiotherapie (SABR) als een geaccepteerde zorgstandaard voor definitieve behandeling in omgevingen met een laag en gunstig gemiddeld risico.

Zowel op individueel niveau als op systeemniveau staan ​​efficiënte levering van patiëntenzorg en verstandig gebruik van medische hulpmiddelen voorop. Gezien de alomtegenwoordigheid van prostaatkanker en het grote aantal patiënten in behandelcentra over de hele wereld, blijft er een betekenisvol potentieel bestaan ​​voor substantiële verbeteringen in de doorstroom van patiënten en de zorgkosten. Momenteel zijn de kortste behandelingskuren voor prostaatkanker met een laag en gunstig middelmatig risico radicale prostatectomie en brachytherapie met een lage dosissnelheid (LDR), die een uitstekende kans op genezing bieden, maar een mate van invasiviteit met zich meebrengen die mogelijk niet passend, haalbaar of ongepast is. of wenselijk voor alle patiënten, en omvatten extra kosten in verband met operatiekamerfaciliteiten en anesthesie. Chirurgische patiënten hebben doorgaans een kort verblijf in het ziekenhuis nodig. Een vergelijkbare behandeling met bestralingstherapie zou veel van deze problemen kunnen aanpakken en effectieve en efficiënte patiëntenzorg kunnen bieden.

Een sterk en volwassen precedent voor een behandeling met twee fracties van hoge dosis straling kan worden gevonden op het gebied van brachytherapie met een hoge dosissnelheid (HDR). Onder anesthesie wordt een radioactieve bron geprogrammeerd om katheters te passeren die transperineaal in de prostaat zijn ingebracht om een ​​gewenste dosisafzetting te produceren. De bPFS-percentages variëren in de moderne literatuur van 91% tot 97%. Hoewel er pogingen zijn gedaan om HDR-brachytherapie met één fractie toe te passen (typische dosis van 19 Gy), resulteerden onderzoeken in inferieure oncologische resultaten, en tot op heden bestaan ​​standaard HDR-behandelingskuren uit een definitieve behandeling met twee fracties of uit een enkele fractie gecombineerd met EBRT. Radiobiologisch gezien wordt er op basis van de bijzonder lage a/b van prostaatkankercellen en de unieke celcyclus gesuggereerd dat ten minste twee fracties nodig zijn voor volledige uitroeiing van de tumor.

Er bestaan ​​tot op heden beperkte gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van prostaat-SABR, toegediend in minder dan vijf fracties. In een recent proof-of-concept-onderzoek door Greco et al. werd een enkelvoudige dosis SABR van 24 Gy vergeleken met 5 fracties van 9 Gy bij patiënten met een gunstig gemiddeld en ongunstig gemiddeld risico. De resultaten toonden vergelijkbare PSA-resultaten over vier jaar aan voor gunstige intermediaire ziekte, terwijl inferieure PFS voor ongunstige intermediaire ziekte. De objectieve en door de patiënt gerapporteerde GU- en GI-toxiciteiten waren niet significant verschillend, hoewel één van de 15 patiënten in de arm met één fractie vertraagde graad 3 urethrale stenose ervoer. Magli et al. publiceerden aanvaardbare toxiciteitsresultaten na één jaar voor een nieuw SABR-regime van drie fracties voor patiënten met een laag en gunstig gemiddeld risico, tot een dosis van 40 Gy. Er werd gebruik gemaakt van een op MRI gebaseerde planning, gouden referenties en een hydrogel-spacer werden geplaatst en voor elke fractie werd een katheter in de blaas ingebracht. Ze observeerden percentages van respectievelijk 11,9% en 1,7% acute graad 2 en 3 urinaire toxiciteit, en 8,5% acute graad 2 rectale toxiciteit, die allemaal binnen 12 maanden verdwenen. Alayed et al. publiceerden de veiligheids- en werkzaamheidsresultaten van hun prospectieve single-cohortonderzoek bij patiënten met een laag en middelmatig risico die een SABR-regime met twee fracties ondergingen tot een dosis van 26 Gy. In hun steekproef van 30 patiënten rapporteerden zij geen acute graad 3+ GI- of GU-toxiciteit, en één geval elk in latere follow-up, vergelijkbaar of zelfs iets beter dan dat van protocollen met vijf fracties.

Er blijven meerdere vragen over de potentiële rol en veiligheid van het leveren van SABR in minder dan vijf fracties. Deze omvatten optimale patiëntselectie, ideale dosisfractionering, goede technieken om de noodzakelijke vermijding van omringend normaal weefsel te garanderen, en hoe de dosis voor risicoorganen in evenwicht kan worden gebracht met de geaccepteerde eis van een planningsdoelvolume (PTV) om rekening te houden met onvermijdelijke onzekerheden in de opstelling. Belangrijk is dat recente endoscopische rapporten een opmerkelijk hoog percentage rectumulcera laten zien na dosis-escalatie van SABR, en het is aangetoond dat plaatsing van een hydrogel-spacer dit risico aanzienlijk vermindert. Het plaatsen van een resorbeerbare hydrogel-spacer om het rectum weg te verplaatsen van het gebied met de hoge dosis, waardoor een posterieure veiligheidsmarge ontstaat om rekening te houden met mogelijke intra-fractionele beweging, in plaats van een rectale ballon, is essentieel voor het bereiken van rectale spaarzaamheid en tegelijkertijd het faciliteren van extra zekerheid met betrekking tot de behandeling nauwkeurigheid.

In de context van moderne dosisescalatie, en in plaats van een sterke hoeveelheid HDR-brachytherapiegegevens die een tweefractiebenadering van behandeling met ultrahoge doses ondersteunen, met initiële ervaringen met tweefractie-SABR, is een directe vergelijking van een niet-invasieve en breed Een generaliseerbaar SABR-regime met twee fracties naar de standaardbenadering van een regime met vijf fracties is logisch. De afgelopen jaren zijn er institutionele onderzoeken naar voren gekomen die bewijs aantonen voor de veiligheid van een ultra-hypofractionerend regime in minder dan vijf fracties van SABR, en grootschalige gerandomiseerde gegevens zijn hard nodig. Geholpen door het vermogen om noodzakelijke rectale dosisbeperkingen te bereiken door het plaatsen van een rectale hydrogel, kan deze aanpak dienen als een passend evenwicht tussen het minimaliseren van het aantal noodzakelijke behandelingen en het mogelijk maken van de toediening van de hogere dosis die nodig is om de kans op genezing te optimaliseren.