Två-fraktion kontra fem-fraktion Stereotaktisk strålbehandling för lokaliserad prostatacancer (SABR-Dual)

Efter publicering av flera prospektiva kliniska prövningar som visar fördelarna med biokemisk progressionsfri överlevnad (bPFS) med högdosstrålning för botande behandling av lokaliserad prostatacancer, varierade typiska kurser för extern strålbehandling (EBRT) från 38-45 dagliga fraktioner levererade över 7,5-9 Veckor. Under de senaste två decennierna har monumentala framsteg inom EBRT uppnåtts, vilket möjliggör en betydande förkortning av standardbehandlingen för strålbehandling. Med diagnostik, bildbehandling och teknisk utveckling utökades förmågan att leverera högre doser per fraktion ytterligare och en förbättrad radiobiologisk förståelse av svaret på prostataadenokarcinom visade att ultrahypofraktionerad regim kunde dra fördel av det jämförelsevis låga a/b-förhållandet av prostatacancerceller. Som ett resultat av dessa två utvecklingsströmmar uppstod stereotaktisk ablativ strålterapi (SABR) som en accepterad standard för vård för definitiv behandling i låg- och gynnsamma medelriskmiljöer.

På både individ- och systemnivå är effektiv leverans av patientvård och försiktigt utnyttjande av medicinska resurser i framkant. Med tanke på att prostatacancer är allmänt förekommande och stora mängder patienter på behandlingscentra över hela världen finns det fortfarande en meningsfull potential för avsevärda förbättringar av patientgenomströmning och vårdkostnader. För närvarande är de kortaste behandlingskurserna för prostatacancer med låg och gynnsam medelrisk radikal prostatektomi och brachyterapi med låg dosfrekvens (LDR), som erbjuder en utmärkt sannolikhet för botemedel men medför grader av invasivitet som kanske inte är lämpliga, genomförbara, eller önskvärt för alla patienter, och inkluderar extra kostnader förknippade med operationsrum och anestesi. Kirurgiska patienter kräver vanligtvis en kort sluten sjukhusvistelse. En jämförbar behandlingskurs för strålterapi kan hjälpa till att lösa många av dessa problem och erbjuda effektiv och effektiv patientvård.

Ett starkt och moget prejudikat för en tvåfraktionskur av högdosstrålning kan hittas inom brachyterapin med hög doshastighet (HDR). Under anestesi programmeras en radioaktiv källa att passera katetrar som har införts transperinealt i prostatan för att producera en önskad dosavsättning. bPFS-frekvenser varierar mellan 91%-97% i modern litteratur. Medan försök gjordes att leverera HDR-brachyterapi med en fraktion (typisk dos på 19 Gy), resulterade studier i sämre onkologiska resultat, och hittills består standard HDR-behandlingskurser av tvåfraktions definitiv behandling eller singelfraktion kombinerad med EBRT. Radiobiologiskt, baserat på det särskilt låga a/b av prostatacancerceller och unik cellcykling, finns det förslag på att minst två fraktioner är nödvändiga för fullständig utrotning av tumörer.

Det finns hittills begränsade data om säkerheten och effektiviteten av prostata SABR levererat i färre än fem fraktioner. En nyligen genomförd proof-of-concept-studie av Greco et al jämförde engångsdos SABR på 24 Gy med 5 fraktioner av 9 Gy hos patienter med gynnsam mellanliggande och ogynnsam medelrisk. Resultaten visade på jämförbara fyraåriga PSA-resultat för gynnsam mellanliggande sjukdom men sämre PFS för ogynnsam mellanliggande sjukdom. Mål och patientrapporterade GU- och GI-toxiciteter var inte signifikant olika, även om en av de 15 patienterna i singelfraktionsarmen upplevde försenad urethral stenos grad 3. Magli et al publicerade acceptabla 1-års toxicitetsresultat för en ny trefraktionsregim av SABR för låg- och gynnsamma medelriskpatienter, till en dos av 40 Gy. MRT-baserad planering användes, guldfiducaler och en hydrogeldistans placerades och en kateter infördes i urinblåsan för varje fraktion. De observerade frekvenser av 11,9 % och 1,7 % akut grad 2 respektive 3 urintoxicitet och 8,5 % akut grad 2 rektal toxicitet, vilka alla försvann efter 12 månader. Alayed et al publicerade säkerhets- och effektresultat från deras prospektiva singelkohortstudie av patienter med låg och medelrisk som genomgick en tvåfraktions SABR-regim till en dos av 26 Gy. På sitt urval av 30 patienter rapporterade de ingen akut grad 3+ GI- eller GU-toxicitet, och en instans vardera i senare uppföljning, jämförbar eller till och med något bättre än den från fem-fraktionsprotokoll.

Flera frågor kvarstår angående den potentiella rollen för och säkerheten för att leverera SABR i färre än fem fraktioner. Dessa inkluderar optimalt patientval, idealisk dosfraktionering, lämpliga tekniker för att säkerställa nödvändig undvikande av omgivande normal vävnad och hur man balanserar dosen till organ i riskzonen med det accepterade kravet på en planeringsmålvolym (PTV) för att ta hänsyn till oundviklig inställningsosäkerhet. Viktigt är att de senaste endoskopiska rapporterna avslöjar anmärkningsvärt höga frekvenser av rektal sårbildning efter dos-eskalerad SABR, och placering av en hydrogel spacer har visat sig minska denna risk avsevärt. Placering av en resorberbar hydrogeldistans för att förskjuta ändtarmen bort från högdosområdet, vilket möjliggör en bakre säkerhetsmarginal för att ta hänsyn till potentiell intrafraktionell rörelse, istället för en rektalballong, är avgörande för att uppnå rektal sparning samtidigt som det underlättar ytterligare garantier angående behandling noggrannhet.

I samband med modern dosökning, och i stället för en stark mängd HDR-brachyterapidata som stöder en tvåfraktionsstrategi för ultrahögdosbehandling med initiala erfarenheter av tvåfraktions SABR, direkt jämförelse av en icke-invasiv och brett generaliserbar tvåfraktions SABR-kur till standardmetoden för femfraktionsregim är logisk. Institutionella studier har dykt upp under de senaste åren som visar bevis för säkerheten av ultrahypofraktionerad regim i färre än fem fraktioner av SABR, och storskalig randomiserad data är välbehövlig. Med hjälp av förmågan att uppnå nödvändiga rektala dosbegränsningar genom placering av en rektal hydrogel, kan detta tillvägagångssätt fungera som en lämplig balans mellan att minimera antalet nödvändiga behandlingar samtidigt som det möjliggör leverans av den högre dosen som behövs för att optimera sannolikheten för botning.