Stereotaktische Strahlentherapie mit zwei Fraktionen versus fünf Fraktionen bei lokalisiertem Prostatakrebs (SABR-Dual)

Nach der Veröffentlichung mehrerer prospektiver klinischer Studien, die die Vorteile des biochemischen progressionsfreien Überlebens (bPFS) durch Hochdosisbestrahlung zur kurativen Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs belegen, lagen die typischen Verläufe der externen Strahlentherapie (EBRT) bei 38–45 täglichen Fraktionen, die über 7,5–9 verabreicht wurden Wochen. In den letzten zwei Jahrzehnten wurden enorme Fortschritte in der EBRT erzielt, die eine deutliche Verkürzung der Standard-Strahlentherapie ermöglichen. Mit diagnostischen, bildgebenden und technologischen Entwicklungen wurde die Fähigkeit, höhere Dosen pro Fraktion zu verabreichen, weiter erweitert und ein verbessertes radiobiologisches Verständnis der Reaktion des Prostata-Adenokarzinoms zeigte, dass die ultrahypofraktionierte Therapie das vergleichsweise niedrige a/b-Verhältnis von Prostatakrebszellen ausnutzen könnte. Als Ergebnis dieser beiden Entwicklungsströme entwickelte sich die stereotaktische ablative Strahlentherapie (SABR) zu einem anerkannten Behandlungsstandard für die endgültige Behandlung in Umgebungen mit niedrigem und günstigem mittlerem Risiko.

Sowohl auf individueller als auch auf Systemebene stehen die effiziente Bereitstellung der Patientenversorgung und der umsichtige Einsatz medizinischer Ressourcen im Vordergrund. Angesichts der Allgegenwärtigkeit von Prostatakrebs und des hohen Patientenaufkommens in Behandlungszentren auf der ganzen Welt besteht weiterhin erhebliches Potenzial für erhebliche Verbesserungen des Patientendurchsatzes und der Pflegekosten. Derzeit sind die kürzesten Behandlungsmethoden für Prostatakrebs mit niedrigem und günstigem mittlerem Risiko die radikale Prostatektomie und die Low-Dose-Rate (LDR)-Brachytherapie, die eine ausgezeichnete Heilungswahrscheinlichkeit bieten, aber ein Maß an Invasivität mit sich bringen, das möglicherweise nicht angemessen, machbar oder nicht durchführbar ist. oder wünschenswert für alle Patienten und umfassen zusätzliche Kosten im Zusammenhang mit der Ausstattung des Operationssaals und der Anästhesie. Chirurgische Patienten benötigen in der Regel einen kurzen stationären Krankenhausaufenthalt. Ein vergleichbarer Strahlentherapie-Behandlungskurs könnte dazu beitragen, viele dieser Probleme auszuräumen und eine effektive und effiziente Patientenversorgung zu bieten.

Ein starker und ausgereifter Präzedenzfall für eine zweiteilige Hochdosisbestrahlung findet sich im Bereich der Hochdosisleistungs-Brachytherapie (HDR). Unter Narkose wird eine radioaktive Quelle so programmiert, dass sie Katheter durchquert, die transperineal in die Prostata eingeführt wurden, um eine gewünschte Dosisabgabe zu erzeugen. In der modernen Literatur liegen die bPFS-Raten zwischen 91 % und 97 %. Während Versuche unternommen wurden, eine Einzelfraktions-HDR-Brachytherapie (typische Dosis von 19 Gy) durchzuführen, führten Studien zu schlechteren onkologischen Ergebnissen, und bis heute bestehen Standard-HDR-Behandlungszyklen aus einer definitiven Zweifraktionsbehandlung oder einer Einzelfraktion in Kombination mit EBRT. Aus radiobiologischer Sicht gibt es aufgrund des besonders niedrigen A/B-Werts von Prostatakrebszellen und des einzigartigen Zellzyklus Hinweise darauf, dass für eine vollständige Tumorausrottung mindestens zwei Fraktionen erforderlich sind.

Bisher liegen nur begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Prostata-SABR vor, das in weniger als fünf Fraktionen verabreicht wird. In einer aktuellen Proof-of-Concept-Studie von Greco et al. wurde eine Einzeldosis-SABR von 24 Gy mit 5 Fraktionen von 9 Gy bei Patienten mit günstigem mittlerem und ungünstigem mittlerem Risiko verglichen. Die Ergebnisse zeigten vergleichbare Vier-Jahres-PSA-Ergebnisse bei günstiger intermediärer Erkrankung, jedoch schlechteres PFS bei ungünstiger intermediärer Erkrankung. Die objektiven und vom Patienten berichteten GU- und GI-Toxizitäten unterschieden sich nicht signifikant, obwohl bei einem der 15 Patienten im Einzelfraktionsarm eine verzögerte Harnröhrenstenose 3. Grades auftrat. Magli et al. veröffentlichten akzeptable 1-Jahres-Toxizitätsergebnisse für ein neuartiges Drei-Fraktionen-SABR-Regime für Patienten mit niedrigem und günstigem mittlerem Risiko bis zu einer Dosis von 40 Gy. Es wurde eine MRT-basierte Planung genutzt, Gold-Referenzmarken und ein Hydrogel-Abstandshalter platziert und für jede Fraktion ein Katheter in die Blase eingeführt. Sie beobachteten Raten von 11,9 % bzw. 1,7 % einer akuten Harntoxizität 2. bzw. 3. Grades und 8,5 % einer akuten Rektaltoxizität 2. Grades, die alle innerhalb von 12 Monaten verschwanden. Alayed et al. veröffentlichten Sicherheits- und Wirksamkeitsergebnisse ihrer prospektiven Einzelkohortenstudie an Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko, die sich einem SABR-Regime mit zwei Fraktionen und einer Dosis von 26 Gy unterzogen. Bei ihrer Stichprobe von 30 Patienten berichteten sie über keine akute GI- oder GU-Toxizität Grad 3+ und jeweils einen Fall in der späteren Nachuntersuchung, vergleichbar oder sogar etwas besser als der aus Fünf-Fraktionen-Protokollen.

Es bleiben zahlreiche Fragen hinsichtlich der potenziellen Rolle und Sicherheit der Bereitstellung von SABR in weniger als fünf Fraktionen. Dazu gehören die optimale Patientenauswahl, die ideale Dosisfraktionierung, geeignete Techniken zur Sicherstellung der notwendigen Vermeidung von umgebendem Normalgewebe und die Frage, wie die Dosis für gefährdete Organe mit der akzeptierten Anforderung eines Planungszielvolumens (PTV) in Einklang gebracht werden kann, um unvermeidliche Setup-Unsicherheiten zu berücksichtigen. Wichtig ist, dass aktuelle endoskopische Berichte eine besonders hohe Rate an rektalen Ulzerationen nach dosissteigernder SABR zeigen, und dass die Platzierung eines Hydrogel-Abstandshalters dieses Risiko nachweislich deutlich reduziert. Die Platzierung eines resorbierbaren Hydrogel-Abstandshalters zur Verlagerung des Rektums aus dem Hochdosisbereich, der einen hinteren Sicherheitsabstand zur Berücksichtigung möglicher intrafraktionaler Bewegungen ermöglicht, anstelle eines Rektalballons ist für die Erzielung einer Rektumschonung unerlässlich und ermöglicht gleichzeitig eine zusätzliche Sicherheit hinsichtlich der Behandlung Genauigkeit.

Im Kontext der modernen Dosiseskalation und anstelle einer umfangreichen Datenmenge zur HDR-Brachytherapie, die einen Zwei-Fraktion-Ansatz für die Behandlung mit ultrahoher Dosis unterstützt, mit ersten Erfahrungen mit Zwei-Fraktion-SABR, direkter Vergleich einer nicht-invasiven und umfassenden Behandlung Die Verallgemeinerung des Zwei-Fraktionen-SABR-Regimes auf den Standardansatz des Fünf-Fraktionen-Regimes ist logisch. In den letzten Jahren sind institutionelle Studien entstanden, die Beweise für die Sicherheit einer ultrahypofraktionierten Behandlung bei weniger als fünf Fraktionen von SABR belegen, und es werden dringend umfangreiche randomisierte Daten benötigt. Unterstützt durch die Möglichkeit, durch die Platzierung eines rektalen Hydrogels die notwendigen Beschränkungen der rektalen Dosis zu erreichen, kann dieser Ansatz als geeignetes Gleichgewicht zwischen der Minimierung der Anzahl der erforderlichen Behandlungen und der Ermöglichung der Verabreichung der höheren Dosis dienen, die zur Optimierung der Heilungswahrscheinlichkeit erforderlich ist.