Motor šetřící supraklavikulární blok

Po příjezdu pacientů na sál regionální anestezie budou pacienti zajištěni 20gauge intravenózní kanylou. Monitorování bude zahrnovat EKG, neinvazivní arteriální krevní tlak a pulzní oxymetrii (SpO2).

Před přijetím blokády supraklavikulárního brachiálního plexu budou pacienti náhodně rozděleni do jedné ze dvou studijních skupin:

Skupina MS-SCBPB (n=22): této skupině bude podána ultrazvukem řízená blokáda supraklavikulárního brachiálního plexu s celkovým objemem 20 ml bupivakainu 0,20 % a 8 mg dexametazonu.

Skupina SCBPB (n=22): této skupině bude podána ultrazvukem řízená blokáda supraklavikulárního brachiálního plexu s celkovým objemem 20 ml bupivakainu 0,5 % a 8 mg dexametazonu.

Další lékař, který není zapojen do blokové procedury, zhodnotí pacienty po operaci.

Technika SCBPB:

Technika ultrazvukem naváděné blokády supraklavikulárního brachiálního plexu bude provedena s pacientem v polosedě s hlavou nakloněnou na opačnou stranu místa vpichu. Lineární ultrazvuková sonda (4-12 MHz) bude umístěna paralelně s klíční kostí v supraklavikulární jamce, která vizualizuje tepnu podklíčkové tepny nad prvním žebrem. Před blokádou bude subkutánně infiltrován objem 2 ml lignokainu 2 %. Jehla 20 gauge bude posouvána v rovině pod přímým viděním a bude zaměřena na rohovou kapsu směrem k hlubší části brachiálního plexu pod úhlem mezi prvním žebrem a podklíčkovou tepnou, celkem bude injikováno 10 ml léku, aspirací každých 5 ml. Poté bude jehla zatažena a posouvána pod menším úhlem, přičemž po negativní aspiraci bude zamířena k povrchovému brachiálnímu plexu, bude injikováno 10 ml léku, aspirováno každých 5 ml.

Blokové hodnocení:

Doba potřebná k chirurgickému bloku: časový interval od ukončení injekce bloku supraklavikulárního brachiálního plexu naváděného ultrazvukem do dosažení chirurgické anestezie

Hodnocení chirurgické anestezie pomocí 3bodového skóre:

Rozsah senzorického bloku:

Ve všech čtyřech nervech: eminence hypothenaru (ulnární nerv), eminence thenaru (mediánní nerv), dorzum ruky (radiální nerv) a laterální strana předloktí (muskulokutánní nerv) 0 = ztráta citlivosti při lehkém dotyku, 1 = ztráta pocit píchnutí špendlíkem, 2 = normální pocit

Rozsah bloku motoru:

Ve všech čtyřech nervech: addukce palce (ulnární nerv), opozice palce (medián), abdukce palce (radiální nerv) a flexe lokte v supinaci a pronaci (muskulokutánní nerv) 0 = žádný pohyb, 1 = paréza, 2 = normální pohyb Interpretace: Úspěšnost bloku při chirurgické anestezii je definována jako dosažení senzorického a/nebo motorického skóre 1 nebo méně 5, 10, 15, 20 a 30 minut po injekci.

Intraoperační péče:

Anesteziolog zaslepený k rozdělení do skupin bude docházet na monitorovanou anesteziologickou péči s bezpečnou sedací při vědomí během operace, titrovanou podle pohodlí pacienta pomocí nízkých intravenózních dávek midazolamu (1-3 mg), fentanylu (1-2 μg/kg) a/nebo propofolu (25-75 μg/kg/min). V případě neúspěšné blokády bude řešena buď lokální suplementací anestetika na odpovídajícím ušetřeném nervu, nebo převedením na celkovou anestezii.

Pooperačně budou všichni pacienti dostávat 1 g paracetamolu každých 6 hodin a 30 mg ketorolaku každých 12 hodin. Intravenózní titrace morfinu bude provedena při probuzení pacienta k dosažení kontroly bolesti (Použití vizuální analogové škály (VAS) pro hodnocení bolesti od 0 nejlepší do 10 nejhorší) ošetřujícím anesteziologem zaslepeným k rozdělení do skupin. Pacienti s VAS skóre ≥ 4 a pacienti, kteří budou žádat záchrannou analgezii, budou léčeni IV morfinem v přírůstcích 2 mg každé 4 hodiny s horním limitem pro celkovou podávanou dávku (maximálně 20 mg denně). Pokud se pacient jevil sedativní (Ramsayova stupnice sedace > 2) a/nebo se objevily závažné vedlejší účinky související s morfinem, včetně respirační deprese (Spo2 < 95 % a/nebo RR < 12 dechů/min), alergické reakce, hypotenze nebo závažné pruritus, titrace morfinu bude zastavena a pacient bude vyloučen ze studie.