Randomizovaná kontrolovaná studie systému dočasného stentačního systému uvolňujícího lék vs. perkutánní balónková angioplastika pro léčbu kritické ischemie končetiny (DEEPER RCT)

Kritéria pro zařazení:

Kritéria pro zařazení před procedurou:

1. Subjekt ochotný a schopný poskytnout informovaný souhlas a schopný dodržovat protokol studie a sledovat. Subjekty, které se nemohou podepsat z důvodu fyzického omezení, mohou za ně podepsat právního zástupce (LAR), včetně člena rodiny.
2. Očekávaná délka života delší než 1 rok podle názoru vyšetřovatele.
3. Subjekt je starší 18 let.
4. Subjekty musí mít chronické (déle než 14 dní) příznaky ischemie končetiny, určené klinickými příznaky Rutherfordovy třídy 4-5, klidovou bolestí (R4) a/nebo menší ztrátou tkáně (R5), které jsou podle názoru zkoušejícího nejsou přístupné konzervativní lékařské terapii a vyžadují endovaskulární intervenci pro zmírnění symptomů a zachování tkáně.
5. U subjektů s bilaterálním onemocněním musí být plánovaná léčba kontralaterální končetiny provedena buď déle než nebo rovna 7 dnům před indexovým postupem nebo více než nebo rovné 30 dnům po indexovém zákroku.

Angiografická inkluzní kritéria:

1. Stenotické, restenotické nebo okluzivní léze se stenózou větší nebo rovnou 70 % lokalizované v infrapopliteálních cévách s cílovou lézí, kterou lze úspěšně protnout vodicím drátem přes pravý lumen.

2. Léze iliakální, povrchové femorální artérie (SFA) a podkolenní léze lze léčit pomocí standardní péče během indexové procedury

   Poznámka:

   1. Inflow léze ošetřené intraprocedura musí být ošetřeny jako první, před zvážením léčby infrapopliteálních lézí.
   2. Léčba restenózy ve stentu při léčbě inflow je povolena za předpokladu, že stenty nejsou vážně zlomeny nebo jinak narušeny.
   3. V případech, kdy se používá aterektomie, se důrazně doporučuje ochrana před distální embolií.
   4. Inflow léze musí mít zdravý segment cév větší než 30 mm mezi studovanou lézí a léčeným segmentem, definovaný jako méně než 50% stenóza bez aneuryzmatických segmentů.
   5. Inflow léčba musí být úspěšná před léčbou cílové léze, která vede ke stenóze menší nebo rovné 30 %, bez výsledné disekce, trombu nebo aneuryzmatu omezující průtok (typ D nebo větší) angiografií před randomizací.

3. Cílová céva se rekonstituuje v kotníku nebo nad ním, přičemž cílový ošetřovaný segment končí alespoň 10 mm nad hlezenním kloubem.

   Poznámka:

   1. Pokud jsou léčeny přední tibiální nebo zadní tibiální tepny, musí být zajištěn inline průtok do nohy.
   2. Pokud je léčena peroneální tepna, musí existovat alespoň jedno zajištění zásobující nohu.
   3. Ve všech případech musí být přítomen zřetelný odtok (žádné léze s větší než 50% stenózou) přes dorsalis pedis a/nebo plantární tepny.
4. Cílová léze musí být lokalizována v tibiálních tepnách. Pokud velikost cévy zůstává vhodná, léčba může zasahovat do distálního popliteálního segmentu (P3).

5. Referenční průměr cílové cévy je naměřen tak, aby byl větší nebo roven 2,5 a menší nebo roven 4,25 mm v průměru, což se po úspěšném dokončení protnutí místa léze vodicím drátem odhadne jednou z následujících metod (vizuální odhad povolen):

   1. Intravaskulární ultrazvuk (IVUS)
   2. Kvantitativní vaskulární angiografie (QVA)
   3. Vizuální odhad
6. Délka cílové léze musí být kumulativně menší nebo rovna 210 mm. Tandemové léze, které jsou menší nebo rovné 4 cm, by měly být léčeny jako jedna léze. Mnohočetné diskrétní léze lze léčit za předpokladu, že kumulativní délka je menší nebo rovna 210 mm.

7. Každý subjekt může zapsat pouze jednu končetinu a jednu cévu. Pokud se zkoušející domnívá, že během indexové procedury musí být ošetřeno více infrapopliteálních cév, může být standardní praxe provedena v necílové infrapopliteální cévě (cévách). To by mělo být provedeno před randomizací a ošetřením cílové cévy, kdykoli je to možné.

   Poznámka:

   1. Distální embolická ochrana se důrazně doporučuje v případech, kdy se používá aterektomie.
   2. Léčba cílové cévy/léze může být provedena pouze v případě, že léčba necílové cévy/léze/lézí nevede ke komplikaci, která by mohla ohrozit odtok cílové léze nebo vést k závažné nežádoucí příhodě na končetině .
   3. Léčba necílových lézí musí být paralelní s cílovou lézí a nesmí s ní sousedit.
8. Retrográdní přístup (v infrapopliteálních tepnách) je povolen pro křížení lézí; randomizovaná léčba však musí být nasazena z antegrádního (nad kolena, buď ipsilaterálního nebo kontralaterálního) přístupu.

Kritéria vyloučení:

Kritéria vyloučení před procedurou:

1. Subjekt neochotný nebo nepravděpodobný dodržet 5letou dobu trvání studie podle názoru zkoušejícího.
2. Subjekt je těhotný nebo plánuje otěhotnět v průběhu studie.
3. Subjekt kojí nebo plánuje kojit v průběhu studie.
4. Subjekt má aktivní systémovou infekci, která není v době výkonu kontrolována, včetně septikémie nebo bakteriémie.
5. Subjekt má osteomyelitidu proximálně k falangám cílové nohy. Osteomyelitida na prstech cílové nohy je povolena.
6. Rány v cílové končetině musí být omezeny na nohu pod kotníkem.
7. Poranění paty na cílové noze jsou vyloučena; rány na plantárním povrchu zadní nohy jsou povoleny.
8. Plánovaná velká (nad kotníkem) amputace cílové končetiny. Plánovaná nebo předchozí malá (transmetatarzální amputace nebo amputace prstů) amputace) je povolena.
9. Infarkt myokardu (MI) nebo cévní mozková příhoda do 90 dnů od vyšetření indexu.
10. Symptomatické akutní srdeční selhání třídy III nebo vyšší podle New York Heart Association (NYHA).
11. Zhoršená funkce ledvin (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) menší nebo rovna 25 ml/min) do 30 dnů od výkonu nebo konečné stadium onemocnění ledvin na dialýze.
12. Subjekt s vaskulitidou nebo nekontrolovanou poruchou srážlivosti, která může u pacienta zabránit trombotickým příhodám.
13. Neschopnost tolerovat duální antiagregační a/nebo antikoagulační léčbu, včetně anamnézy těžkého krvácení nebo koagulopatie.
14. Známé alergie nebo citlivost na heparin, protidestičková léčiva, jiné antikoagulační terapie, které nelze nahradit, obaly lékových balónků a jejich pomocné látky, včetně, ale bez omezení na paclitaxel, sirolimus nebo zotarolimus, nebo alergie na kontrastní látky, která nemůže být adekvátně předběžně ošetřené před indexační procedurou.
15. Subjekt je v současné době zařazen do jiného výzkumného zařízení nebo lékové studie, která interferuje s koncovými body studie.
16. Známá alergie na nitinol nebo nikl.
17. Bypassová operace cílové cévy. Předchozí bypass nad úrovní infrapopliteálních tepen je povolen.

Angiografická vylučovací kritéria

1. Cílová léze se nachází v aneuryzmatu nebo je spojena s aneuryzmatem v segmentu cévy buď proximálně nebo distálně od cílové léze. Přítok také nesmí obsahovat nestabilní nebo průtok omezující aneuryzmatické segmenty.
2. Zlomené nebo jinak narušené stenty nebo disekční opravná zařízení v cílové cévě nebo přítokové cévě.
3. In-stent restenóza v cílové cévě, včetně restenózy disekčních opravných zařízení.
4. Předchozí ošetření cílové cévy méně než nebo rovné 90 dnům před indexační procedurou.
5. Angiografický důkaz trombu v cílové končetině.
6. Extrémně silná kalcifikace, která by podle názoru vyšetřovatele nebyla pro PTA přístupná.
7. Disekce omezující průtok vzniklá během křížení lézí
8. Významná (větší nebo rovna 70 %) stenóza přítokových tepen nebo neúspěšná léčba přítokových lézí.
9. Vzdálenost od přístupu k lézi je příliš dlouhá pro pracovní délku katétru 135 cm.