Uno studio randomizzato e controllato del sistema di stent temporaneo a rilascio di farmaco rispetto all'angioplastica percutanea con palloncino per il trattamento dell'ischemia critica degli arti (DEEPER RCT)

Criterio di inclusione:

Criteri di inclusione pre-procedura:

1. Soggetto disposto e in grado di fornire il consenso informato e in grado di rispettare il protocollo di studio e il follow-up. I soggetti che non possono firmare a causa di limitazioni fisiche possono farsi firmare da un Rappresentante Legalmente Autorizzato (LAR), compreso un familiare.
2. Aspettativa di vita superiore a 1 anno secondo il parere dello sperimentatore.
3. Il soggetto ha più di 18 anni.
4. I soggetti devono presentare sintomi cronici (superiori a 14 giorni) di ischemia degli arti, determinati da sintomi clinici di classe Rutherford 4-5, dolore a riposo (R4) e/o perdita minore di tessuto (R5), che secondo l'opinione dello sperimentatore sono non suscettibili di terapia medica conservativa e richiedono un intervento endovascolare per alleviare i sintomi e preservare i tessuti.
5. Per i soggetti con malattia bilaterale, il trattamento pianificato dell'arto controlaterale deve essere eseguito maggiore o uguale a 7 giorni prima della procedura indice o maggiore o uguale a 30 giorni dopo la procedura indice.

Criteri di inclusione angiografica:

1. Lesioni stenotiche, restenotiche o occlusive con stenosi maggiore o uguale al 70% localizzate nei vasi infrapoplitei, con lesione target che può essere attraversata con successo con un filo guida attraverso il vero lume.

2. Le lesioni iliache, dell'arteria femorale superficiale (SFA) e dell'afflusso popliteo possono essere trattate utilizzando lo standard di cura durante la procedura indice

   Nota:

   1. Le lesioni in ingresso trattate intraprocedura devono essere trattate per prime, prima di prendere in considerazione il trattamento delle lesioni infrapoplitee.
   2. Il trattamento della restenosi intrastent nel trattamento di afflusso è consentito, a condizione che gli stent non siano gravemente fratturati o altrimenti compromessi.
   3. La protezione embolica distale è fortemente incoraggiata nei casi in cui viene utilizzata l'aterectomia.
   4. Le lesioni in ingresso devono avere un segmento vascolare sano maggiore di 30 mm tra la lesione in studio e il segmento trattato, definito come stenosi inferiore al 50% senza segmenti aneurismatici.
   5. Il trattamento dell'afflusso deve avere esito positivo, prima del trattamento della lesione target, con conseguente stenosi inferiore o uguale al 30%, senza provocare dissezioni, trombi o aneurismi che limitano il flusso (tipo D o superiore) mediante angiografia prima della randomizzazione.

3. Il vaso bersaglio si ricostituisce in corrispondenza o al di sopra della caviglia, con il segmento trattato bersaglio che termina ad almeno 10 mm sopra l'articolazione della caviglia.

   Nota:

   1. Se vengono trattate le arterie tibiali anteriori o posteriori, è necessario che vi sia un flusso in linea verso il piede.
   2. Se viene trattata l'arteria peroneale, deve esserci almeno una collaterale che irrora il piede.
   3. In tutti i casi, il deflusso pervio (nessuna lesione con stenosi superiore al 50%) deve essere presente attraverso le arterie dorsali del piede e/o plantari.
4. La lesione bersaglio deve essere localizzata nelle arterie tibiali. Se il dimensionamento del vaso rimane adeguato, il trattamento può estendersi al segmento popliteo distale (P3).

5. Il diametro di riferimento del vaso target viene misurato come maggiore o uguale a 2,5 e inferiore o uguale a 4,25 mm di diametro valutato con uno dei seguenti metodi dopo aver completato con successo l'attraversamento del filo guida del sito della lesione (stima visiva consentita):

   1. Ecografia intravascolare (IVUS)
   2. Angiografia vascolare quantitativa (QVA)
   3. Stima visiva
6. La lunghezza della lesione target deve essere inferiore o uguale a 210 mm cumulativamente. Le lesioni tandem inferiori o uguali a 4 cm devono essere trattate come un'unica lesione. È possibile trattare lesioni multiple distinte purché la lunghezza cumulativa sia inferiore o uguale a 210 mm.

7. È possibile arruolare un solo arto e un vaso per soggetto. Se lo sperimentatore ritiene che più vasi infrapoplitei debbano essere trattati durante la procedura indice, è possibile eseguire un trattamento standard nei vasi infrapoplitei non bersaglio. Ciò dovrebbe avvenire prima della randomizzazione e del trattamento del vaso bersaglio, quando possibile.

   Nota:

   1. La protezione embolica distale è fortemente raccomandata nei casi in cui si ricorre all'aterectomia.
   2. Il trattamento del vaso/lesione bersaglio può essere eseguito solo se il trattamento del vaso/i/lesione/i non bersaglio/i non determina una complicanza che possa compromettere il deflusso della lesione bersaglio o provocare un evento avverso grave all'arto .
   3. Il trattamento delle lesioni non target deve essere parallelo e non contiguo alla lesione target.
8. L'accesso retrogrado (nelle arterie infrapoplitee) è consentito per l'attraversamento della lesione; tuttavia, il trattamento randomizzato deve essere effettuato da un accesso anterogrado (sopra il ginocchio, ipsilaterale o controlaterale).

Criteri di esclusione:

Criteri di esclusione pre-procedura:

1. Soggetto non disposto o improbabile a rispettare la durata di 5 anni dello studio secondo l'opinione dello sperimentatore.
2. Il soggetto è incinta o sta pianificando una gravidanza nel corso dello studio.
3. Il soggetto sta allattando o sta pianificando di allattare durante il corso dello studio.
4. Il soggetto ha un'infezione sistemica attiva non controllata al momento della procedura, inclusa setticemia o batteriemia.
5. Il soggetto ha un'osteomielite prossimale alle falangi del piede bersaglio. L'osteomielite del dito del piede bersaglio è consentita.
6. Le ferite nell'arto bersaglio devono essere limitate al piede sotto la caviglia.
7. Sono escluse le ferite al tallone del piede bersaglio; sono ammesse ferite sulla superficie plantare del retropiede.
8. Amputazione maggiore pianificata (sopra la caviglia) dell'arto bersaglio. È consentita un'amputazione minore pianificata o precedente (amputazione transmetatarsale o amputazione delle dita).
9. Infarto miocardico (IM) o ictus entro 90 giorni dalla procedura indice.
10. Insufficienza cardiaca acuta sintomatica classe III o superiore secondo la New York Heart Association (NYHA).
11. Funzionalità renale compromessa (velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) inferiore o uguale a 25 ml/min) entro 30 giorni dalla procedura o malattia renale allo stadio terminale in dialisi.
12. Soggetto con vasculite o disturbo della coagulazione incontrollato che può escludere il paziente da eventi trombotici.
13. Incapacità di tollerare la doppia terapia antipiastrinica e/o anticoagulante, inclusa una storia di grave sanguinamento o coagulopatia.
14. Allergie o sensibilità note all'eparina, ai farmaci antipiastrinici, ad altre terapie anticoagulanti che non possono essere sostituite, ai rivestimenti dei palloncini farmacologici e ai loro eccipienti, inclusi, ma non limitati a, paclitaxel, sirolimus o zotarolimus, o un'allergia ai mezzi di contrasto che non possono essere adeguatamente pretrattato prima della procedura di indicizzazione.
15. Il soggetto è attualmente arruolato in un altro dispositivo sperimentale o sperimentazione farmacologica che interferisce con gli endpoint dello studio.
16. Allergia nota al nitinol o al nichel.
17. Chirurgia di bypass del vaso bersaglio. È consentito il bypass preventivo al di sopra del livello delle arterie infrapoplitee.

Criteri di esclusione angiografica

1. La lesione target si trova all'interno di un aneurisma o è associata a un aneurisma nel segmento vascolare prossimale o distale alla lesione target. L'afflusso deve inoltre essere privo di segmenti aneurismali instabili o che limitano il flusso.
2. Stent o dispositivi di riparazione della dissezione fratturati o altrimenti compromessi nel vaso bersaglio o nel vaso di afflusso.
3. Ristenosi nello stent nel vaso bersaglio, inclusa la restenosi dei dispositivi di riparazione della dissezione.
4. Precedente trattamento del vaso target inferiore o pari a 90 giorni prima della procedura indice.
5. Evidenza angiografica di trombo all'interno dell'arto bersaglio.
6. Calcificazione estremamente grave che, secondo l'opinione del ricercatore, non sarebbe suscettibile di PTA.
7. Dissezione limitante il flusso avvenuta durante l'attraversamento della lesione
8. Stenosi significativa (maggiore o uguale al 70%) delle arterie di afflusso o trattamento infruttuoso delle lesioni di afflusso.
9. La distanza dall'accesso alla lesione è eccessiva per una lunghezza operativa del catetere di 135 cm.