Odstraňování parazitů a ochrana před infekcí (PCPI) v Zambii

Světová zdravotnická organizace (WHO) nedávno zveřejnila nové pokyny pro chemoprevenci malárie, které obsahovaly doporučení pro poskytování trvalé chemoprevence (PMC) sulfadoxin-pyrimethaminem (SP) dětem žijícím v oblastech s vysokým přenosem malárie. PMC je nástupcem intervence původně známé jako intermitentní preventivní léčba malárie u kojenců (IPTi), která zahrnovala dávkování SP dětem ve věku 2, 3 a 9 měsíců během očkovacích návštěv Essential Program on Immunization (EPI), které se shodují. s 2. a 3. dávkou vakcíny DPT/Penta a vakcíny proti spalničkám. Podle nových pokynů PMC jsou nyní země vyzývány, aby zvýšily počet a frekvenci dávek SP a prodloužily cílový věk za první rok života.(1) Důkazy podporující PMC pocházejí částečně z metaanalýzy (2) šesti randomizovaných placebem kontrolovaných studií (3–8), které prokázaly ochranný účinek SP proti klinické malárii, anémii, přijetí do nemocnice kvůli infekci malárie a nemocnici ze všech příčin přijímačky. Biomarkery rezistence na SP se však liší v různých endemických podmínkách malárie a ukázalo se, že snižují její ochranný účinek.

Ve východní a jižní Africe nesou paraziti Plasmodium falciparum vysokou frekvenci mutací v genech Pfdhfr a Pfdhps s různým stupněm účinku. Například v Mosambiku byl SP ochranný proti infekci malárie navzdory dvojité mutaci Pfdhps A437G plus K540E cirkulující u více než poloviny, 52,3 % parazitů P. falciparum (Pf).(5,9,10). Naproti tomu SP nevykázal žádný ochranný účinek ve studii IPTi v severovýchodní Tanzanii (11), kde 94,3 % parazitů Pf mělo Pfdhps K540E. V této studii však byla mutace Pfdhps A581G přítomna také u 55,0 % parazitů Pf, tvořících haplotyp ISGEGA na kodonech 431, 436, 437, 540, 581 a 613.(12) Zdá se tedy, že Pf je vysoce odolný vůči SP, kde je mutace A581G současně exprimována s K540E. Naštěstí pro PMC s SP existuje jen málo míst ve východní Africe, kde cirkuluje kombinace K540E a A581G; většina oblastí ve střední, východní a jižní Africe má parazity, kteří obsahují K540E bez mutace A581G (Pfdhps haplotyp ISGEAA). Práh prevalence haplotypu ISGEAA, při kterém SP již není protektivní, není znám. Ve skutečnosti nemusí existovat horní hranice, i když k potvrzení této skutečnosti jsou zapotřebí empirické studie.

V západní Africe, konkrétně v oblasti Sahelu, se objevují genotypy parazitů, které mají odlišný haplotyp Pfdhps, VAGKGS,(13,14), který postrádá K540E. Tato pozorování pocházejí z molekulárního monitorování prováděného spolu s poskytováním intermitentní preventivní léčby malárie v těhotenství (IPTp) pomocí SP a sezónní chemoprevence malárie (SMC), která se zaměřuje na děti mladší 5 let s kombinací SP plus amodiaquin (AQ) . Haplotyp VAGKGS a související VAGKAS byly hlášeny u 2-40 % Pf parazitů v Kamerunu, Čadu, Nigeru a Nigérii. Současná distribuce parazitů nesoucích tyto genotypy je popsána pouze částečně a účinek těchto mutací na citlivost parazitů k SP zůstává neznámý. Přesto je možné, že paraziti překrývající Pfdhps-VAGKGS představují hrozbu pro účinnost PMC s SP nebo jinými strategiemi chemoprevence obsahující SP v některých částech západoafrického Sahelu. Existují tedy dvě jasné mezery v důkazech, jedna ve východní/jižní Africe a druhá v západní Africe, k jejichž zaplnění byl vyvinut protokol PCPI (vyčištění parazitů a ochrana před infekcí). Tato konkrétní verze protokolu PCPI byla napsána pro použití v Zambii. Pro Kamerun bude připraven další protokol PCPI s různými velikostmi vzorků, ale přístup bude stejný.

Cílem této studie je vyhodnotit jednorázovou dávku chemoprevence malárie, kde jsou genotypy (Pfdhps haplotypy ISGEAA a VAGKG/AS) spojeny s rezistencí na SP u zdravých a bezpříznakových dětí ve věku 3-5 let s neznámým stavem parazita . V Zambii je cílem výzkumníků změřit odstranění parazitů a ochranu před infekcí způsobenou chemoprevencí malárie po dobu 63 dnů v přítomnosti/nepřítomnosti mutace Pfdhps K540E. V Kamerunu bude cílem změřit totéž, ale za přítomnosti/nepřítomnosti haplotypu VAGKGS.

Nové směrnice WHO pro chemoprevenci odstraňují horní věkovou hranici 12 měsíců, aby země mohly hodnotit PMC v širším rozmezí věku. Výzkumníci vybrali věkové rozmezí pro způsobilost od 3 let a 0 dnů do 4 let a 364 dnů s odůvodněním, že 3–4leté děti s větší pravděpodobností snášejí dávkování PMC lépe než děti 0–2 roky. Je také pravděpodobnější, že budou mít určitou mírnou úroveň semiimunity, a proto je méně pravděpodobné, že se u nich vyvine klinická epizoda malárie během období sledování ve srovnání s dětmi ve věku 0-2 roky.

Po screeningu způsobilosti budou asymptomatické děti na základě klinického vyšetření a měření teploty náhodně rozděleny do jedné ze dvou léčebných skupin v den minus 7 (viz rámeček 1). Děti randomizované do skupiny SP budou dostávat placebo artesunát v monoterapii po dobu sedmi po sobě jdoucích dnů. V den 0 pak těmto dětem bude poskytnut SP. Naproti tomu děti randomizované do skupiny AS budou dostávat aktivní monoterapii artesunátem po dobu sedmi po sobě jdoucích dnů a poté SP placebo v den 0. Skupina AS vytvoří jednu podskupinu dětí, které jsou v den 0 bez parazitů, a umožní přesný odhad výskytu pozadí (odrážející intenzitu přenosu), kterému budou během sledování vystaveny všechny skupiny. Navíc tato skupina umožňuje přesnější odhad základní frekvence mutací Pfdhps 540E v populaci parazitů. Součástí odůvodnění je také podívat se na vymizení parazitů u těch, kteří byli qPCR-pozitivní v den 0, a na čas do výskytu infekce u qPCR-negativních v den 0. To poskytne informace o parametrech modelů, které vyšetřovatelé použijí při analýze dat . Všechny budou sledovány celkem 70 dní, 63 dní (celkem 9 týdnů) po léčbě.

Rámeček 1: Souhrn léčeb a dětí ve skupině Léčba sulfadoxin-pyrimethamin (SP)* artesunátová monoterapie (AS)**

*Sedmidenní kúra denního placeba artesunátu, která bude zahrnuta počínaje dnem -7

**Sedmidenní kúra artesunátu začínající v den -7 následovaná jednorázovou léčbou placeba SP v den 0

Odběr vzorků bude prováděn při plánovaných návštěvách ve dnech 0, 2, 5, 7, 14, 21 a 28, kdy děti poskytnou píchnutí krve na podložní sklíčko a zaschlou krevní skvrnu (DBS) na filtračním papíru. . Ve dnech 35, 42, 49, 56 a 63 návštěv bude shromažďována pouze DBS. Studijní lékař bude k dispozici 24 hodin denně pro neplánované návštěvy, aby zkontroloval subjekty studie, u kterých se rozvinou symptomy.

Všechny děti budou během jejich zapojení do studie vyšetřeny na příznaky malárie, včetně kontroly teploty, při všech kontaktech – plánovaných návštěvách i neplánovaných návštěvách. Všem symptomatickým dětem bude proveden rychlý diagnostický test malárie (RDT) a bude jim odebrán krevní film. Pokud je dítě RDT-pozitivní při jakékoli plánované nebo neplánované návštěvě, RDT bude uloženo pro budoucí genotypizaci namísto odběru samostatného DBS. Ve všech případech pozitivního RDT děti dostanou úplný kurz terapie první linie, artemether-lumefantrin (AL). Děti, které mají diagnózu RDT, již nebudou přispívat k žádným budoucím koncovým bodům studie, ale budou požádány, aby pokračovaly ve screeningu symptomů po celou dobu sledování do 63. dne, a pokud budou symptomatické, budou testovány pomocí RDT a znovu léčeni terapií první linie, pokud byla pozitivní a od jejich předchozí febrilní epizody léčené AL uplynulo alespoň 28 dní. Pokud má dítě během 28 dnů druhou febrilní epizodu s rekurentní parazitémií potvrzenou RDT, bude mu podána léčba druhé linie v Zambii, dihydroartemisinin-piperachin (DP). To zajišťuje, že kvalitní péče je spravedlivá pro všechny účastníky, bez ohledu na přidělení léčebné skupiny.

Doba sledování v protokolu PCPI byla pečlivě zvážena. Většina návrhů studií účinnosti léčby malárie má jako primární cílový parametr parazitémii (přítomnou/nepřítomnou) měřenou mikroskopií na sklíčku 28. den (4 týdny) s korekcí PCR, což je přístup také nastíněný v novém protokolu WHO chemoprevention efficacy study (CPES).( 15) Tato studie je v souladu s postupy pro protokol PCPI. V důsledku toho budou údaje odvozené ze studií PCPI srovnatelné s údaji z jiných studií, včetně těch, které byly provedeny pomocí protokolu CPES. Protokol CPES definuje účinnost chemoprevence jako schopnost odstranit existující parazity a na krátkou dobu (28 dní) zabránit nové infekci. Studie PCPI však oddělí účinky rezistence na tyto dva výsledky clearance a ochrany a prodlouží dobu sledování do 63. dne (9 týdnů). To umožňuje lepší kvantifikaci účinnosti ochrany proti novým infekcím podle genotypu, zejména když je průměrná doba trvání ochrany proti citlivějším kmenům vyšší nebo blízká 28 dnům. Volba 63denního sledování navíc simuluje, jaká by mohla být ochranná účinnost ve scénáři, kdy je chemoprevence podávána dětem každé dva měsíce. To bude stále důležitější pro účely srovnání prostřednictvím metaanalýz jako intervencí s delším účinkem, včetně zavedení monoklonálních terapií a vakcín proti malárii.