Srovnání účinnosti a snášenlivosti polyethylenglykolu 4000 versus polyethylenglykol 3350+ elektrolytů pro léčbu fekálního postižení u dětí s funkční zácpou

Dětská zácpa je běžná, ale závažná gastrointestinální porucha rozšířená po celém světě. Přibližně u 90–95 % dětí je funkčního původu, tj. bez identifikovatelné organické patologie [1]. Tvoří 3 % návštěv dětské ambulance a 25 % doporučení k dětskému gastroenterologovi [2]. Ve starší literatuře byly popsány míry prevalence v rozmezí od 0,7 % do 29,6 % s mediánem 8,9 %, s vyšší prevalencí v asijské populaci [3]. V nedávné studii Trana a kol., která použila kritéria Řím IV, se však zjistilo, že souhrnná globální prevalence dětské funkční zácpy je 14,4 % (95 % CI: 11,2–17,6). [4]. Těžká dlouhodobá zácpa je stresující pro celou rodinu a představuje značnou psychickou, sociální a výchovnou zátěž pro vývoj dítěte.

30 až 75 procent dětí s funkční zácpou má také fekální impakci [2,5–6]. Obvykle začíná po několika záchvatech bolestivých pohybů střev, které spouští začarovaný kruh chování zadržujícího stolici vyvolané strachem, což vede k většímu zadržování stolice. V důsledku toho se značné množství stolice hromadí v konečníku a tvoří velkou fekální masu nebo fekalom, což způsobuje různé potíže, včetně gastrointestinálních potíží, nadměrné plynatosti, nevolnosti nebo zvracení, špatné chuti k jídlu, změn nálad a podrážděnosti. Stanovisko Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) a Severoamerické společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (NASPGHAN) k dětské zácpě definuje fekální impakci jako jednu z následujících: i) palpace tvrdé hmota v podbřišku při fyzikálním vyšetření, ii) dilatovaný rektum naplněný velkým množstvím stolice při rektálním vyšetření, iii) radiografie břicha prokazující nadměrnou stolici v distálním tračníku [7].

Léčebná strategie funkční zácpy zahrnuje fekální dezaktivaci a udržovací terapii k zajištění pravidelného vyprazdňování. Doporučení ESPGHAN & NASPGHAN zdůrazňují, že udržovací terapie zůstává neúčinná, dokud není dosaženo dezorientace. Pokud se vynechá počáteční dezorientace, může léčba perorálními laxativy paradoxně zhoršit fekální inkontinenci/enkoprézu přičitatelnou průjmu z přetečení [7].

Laxativa na bázi polyethylenglykolu (PEG) byla doporučována jako terapeutická činidla první volby pro dezimpakci i udržovací terapii u dětské funkční zácpy [7–8]. PEG, biologicky inertní polymer vzorce H(OCH2CH2)nOH, ve kterém n je 68-84. Jedná se o nevstřebatelné polymery, které vytvářejí osmotický gradient v lumen střeva, což vede k zadržování tekutin, které následně změkčují a uvolňují stolici. Působí tedy jako osmotická laxativa. Protože nenese žádný elektrický náboj, neovlivňuje pohyb jiných rozpuštěných látek. Běžně používané přípravky jsou PEG 3350 s molekulovou hmotností mezi 3200 a 3700 g/mol a PEG 4000 s přibližnou molekulovou hmotností 4000 g/mol [8]. V placebem kontrolovaných studiích se oba ukázaly jako účinné v léčbě dětské zácpy [9–13]. Existuje však skromná dostupná literatura porovnávající další aspekty různých PEG formulací, jako je snášenlivost, chutnost a pohodlí podávání, které mohou ovlivnit adherenci k léčbě a tím i konečný výsledek léčby. PEG + Elektrolyt (E) je pro léčbu zácpy používán více než PEG. To může být způsobeno představou, že PEG + E je bezpečnější, pokud jde o prevenci nerovnováhy elektrolytů.

Několik přímých studií s použitím různých formulací PEG u dospělých pacientů se zácpou však ukázalo srovnatelnou účinnost a bezpečnost [14–15]. Kvůli zahrnutí elektrolytů chutná PEG+E slaněji než PEG. Mnoho pacientů má potíže s tolerováním nepříjemné chuti, což má za následek vysoký výskyt nedodržování předpisů a selhání léčby [8]. Dvě studie z dospělé populace prokázaly lepší akceptaci PEG ve srovnání s PEG+E [14,16]. Poslední metaanalýza ve skutečnosti dospěla k závěru, že přidání elektrolytů k PEG neposkytuje žádné klinické výhody oproti samotnému PEG [17].

V nedávné dvojitě zaslepené RCT od Bekkali et al bylo zjištěno, že PEG 4000 je stejně účinný a bezpečný jako PEG 3350 + E jako dlouhodobá udržovací terapie u dětí s funkční zácpou [18]. Nepopsali však údaje o snášenlivosti nebo přijatelnosti kohorty. Existuje pouze jediná pediatrická studie Savina et al, která prokázala, že PEG 4000 je stejně účinný a má vyšší míru akceptace pacienty díky významně menší nevolnosti, epizodám zvracení a lepší chutnosti ve srovnání s PEG 3350 [19]. Obě tyto studie se však převážně zaměřují na srovnání mezi PEG 3350 + E versus PEG 4000 jako dlouhodobou udržovací terapií u dětské funkční zácpy. Existuje pouze jediná studie (Boles et), která porovnávala PEG 3350 oproti PEG 3350 pouze laxativu pro fekální disimpakci. U obou bylo zjištěno, že jsou téměř stejně účinné při řešení fekální impakce, avšak skupina PEG 3350 + E měla významně vyšší vedlejší účinky ve srovnání s pouze PEG 3350 laxativem [20].

Dosud žádné pediatrické studie neporovnávaly PEG versus PEG+E na přímém základě pro léčbu počátečního, ale nejdůležitějšího a klíčového kroku léčby zácpy u dětí, tj. Fekální dezaktivace. Protože disimpakce stolice vyžaduje podání významně většího objemu podání PEG, stává se chutnost hlavním faktorem určujícím úspěšnost disimpakce. Na druhou stranu existuje také vyšší možnost vedlejších účinků, jako je nerovnováha elektrolytů a kyselých zásad, kvůli vyšší rychlosti proplachování během disimpakce. Srovnání obou těchto parametrů, jmenovitě profilu snášenlivosti/chutnosti a bezpečnosti/nežádoucích účinků PEG versus PEG + E během fekální disimpakce u pediatrické populace, nebylo dosud studováno.

Proto byla tato studie naplánována s cílem vyhodnotit účinnost a snášenlivost elektrolytů PEG 4000 oproti PEG 3350+ pro fekální disimpakci u dětské funkční zácpy.