Confronto tra efficacia e tollerabilità del glicole polietilenico 4000 e degli elettroliti del glicole polietilenico 3350+ per il trattamento del fecaloma nei bambini con stitichezza funzionale

La stitichezza infantile è un disturbo gastrointestinale comune ma grave diffuso in tutto il mondo. In circa il 90-95% dei bambini è di origine funzionale, cioè senza patologia organica identificabile [1]. Rappresenta il 3% delle visite ambulatoriali pediatriche e il 25% delle richieste a un gastroenterologo pediatrico [2]. Nella letteratura più vecchia sono stati descritti tassi di prevalenza che vanno dallo 0,7% al 29,6% con una mediana dell’8,9%, con una prevalenza più elevata nella popolazione asiatica [3]. Tuttavia, in un recente studio di Tran et al utilizzando i criteri di Roma IV, la prevalenza globale aggregata della stipsi funzionale pediatrica risulta essere del 14,4% (IC 95%: 11,2-17,6) [4]. Una grave stitichezza di lunga durata è angosciante per l'intera famiglia e pone un notevole stress psicologico, sociale ed educativo sullo sviluppo del bambino.

Dal 30 al 75% dei bambini con stitichezza funzionale presentano anche un fecaloma [2,5-6]. In genere inizia dopo diversi attacchi di movimenti intestinali dolorosi, che innescano un circolo vizioso di comportamento di trattenimento delle feci indotto dalla paura che porta a una maggiore ritenzione di feci. Di conseguenza, una quantità significativa di feci si accumula nel retto formando una grande massa fecale o fecaloma, causando una serie di disturbi, tra cui disturbi gastrointestinali, flatulenza eccessiva, nausea o vomito, scarso appetito, sbalzi d'umore e irritabilità. Il documento di sintesi della Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) e della Società Nord Americana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (NASPGHAN) sulla stitichezza pediatrica definisce il fecaloma come uno qualsiasi dei seguenti: i) palpazione di una superficie dura massa nel basso addome all'esame obiettivo, ii) un retto dilatato riempito con una grande quantità di feci all'esame rettale, iii) radiografia addominale che mostra feci eccessive nel colon distale [7].

La strategia di trattamento per la stitichezza funzionale comprende la disostruzione fecale e la terapia di mantenimento per garantire movimenti intestinali regolari. Le linee guida ESPGHAN e NASPGHAN sottolineano che la terapia di mantenimento rimane inefficace fino al raggiungimento della disimpatto. Se si salta il sollievo iniziale, la terapia lassativa orale può paradossalmente peggiorare l’incontinenza fecale/encopresi attribuibile alla diarrea da traboccamento [7]

I lassativi a base di glicole polietilenico (PEG) sono stati raccomandati come agenti terapeutici di prima linea sia per la disostruzione che per la terapia di mantenimento nella stitichezza funzionale infantile [7-8]. PEG, un polimero biologicamente inerte della formula H(OCH2CH2)nOH in cui n è 68-84. Si tratta di polimeri non assorbibili, che creano un gradiente osmotico nel lume intestinale che porta alla ritenzione di liquidi che a sua volta ammorbidisce e scioglie le feci. Quindi agiscono come lassativi osmotici. Poiché non trasporta alcuna carica elettrica, non influenza il movimento di altri soluti. Le formulazioni comunemente utilizzate sono PEG 3350 con un peso molecolare compreso tra 3200 e 3700 g/mol e PEG 4000 con un peso molecolare di circa 4000 g/mol [8]. Entrambi hanno dimostrato di essere efficaci nella gestione della stitichezza pediatrica in studi controllati con placebo [9-13]. Tuttavia, è disponibile una scarsa letteratura che confronti altri aspetti delle varie formulazioni di PEG, come tollerabilità, appetibilità e comodità di somministrazione, che possono influenzare l’aderenza al trattamento e quindi il risultato finale del trattamento. PEG + Elettrolita (E) è più ampiamente utilizzato del PEG per la gestione della stitichezza. Ciò potrebbe essere dovuto alla percezione che il PEG + E sia più sicuro in termini di prevenzione dello squilibrio elettrolitico.

Tuttavia, diversi studi comparativi che hanno utilizzato diverse formulazioni di PEG in pazienti adulti affetti da stitichezza hanno mostrato efficacia e sicurezza comparabili [14-15]. A causa dell'inclusione di elettroliti, PEG+E ha un sapore più salato del PEG. Molti pazienti faticano a tollerare il gusto sgradevole, con conseguente elevata incidenza di non compliance e fallimento del trattamento [8]. Due studi condotti sulla popolazione adulta hanno dimostrato una migliore accettazione del PEG rispetto al PEG+E [14,16]. Infatti, l’ultima meta-analisi ha concluso che l’aggiunta di elettroliti al PEG non fornisce alcun beneficio clinico rispetto al solo PEG [17].

In un recente studio randomizzato in doppio cieco di Bekkali et al, il PEG 4000 è risultato altrettanto efficace e sicuro del PEG 3350 + E come terapia di mantenimento a lungo termine nei bambini con stitichezza funzionale [18]. Tuttavia, non hanno descritto i dati di tollerabilità o accettabilità della coorte. Esiste un solo studio pediatrico condotto da Savino et al che ha dimostrato che PEG 4000 è ugualmente efficace e ha un tasso di accettazione da parte dei pazienti più elevato a causa di episodi di nausea, vomito e migliore appetibilità significativamente minori rispetto a PEG 3350 [19]. Tuttavia, entrambi questi studi si concentrano principalmente sul confronto tra PEG 3350 + E e PEG 4000 come terapia di mantenimento a lungo termine nella stitichezza funzionale pediatrica. Esiste un solo studio (di Boles et) che ha confrontato il PEG 3350 con il PEG 3350 solo lassativo per la disostruzione fecale. Entrambi sono risultati quasi ugualmente efficaci nella risoluzione del fecaloma, tuttavia il gruppo PEG 3350 + E ha avuto effetti collaterali significativamente più elevati rispetto al solo lassativo PEG 3350 [20].

Ad oggi, nessuno studio pediatrico ha confrontato PEG con PEG+E su base testa a testa per il trattamento della fase iniziale ma più importante e cruciale della gestione della stipsi funzionale pediatrica, vale a dire Dispacciamento fecale. Poiché la rimozione delle feci richiede la somministrazione di un volume significativamente maggiore di PEG, l'appetibilità diventa un fattore importante che determina il successo della rimozione. D'altra parte, esiste anche una maggiore possibilità di effetti collaterali come squilibri elettrolitici e acido-base a causa della maggiore velocità di spurgo durante la disimpattazione. Il confronto di entrambi questi parametri, vale a dire la tollerabilità/appetibilità e il profilo di sicurezza/effetti collaterali di PEG rispetto a PEG + E durante la disinfezione fecale nella popolazione pediatrica, non è stato studiato in precedenza.

Pertanto, il presente studio è stato pianificato con l'obiettivo di valutare l'efficacia e la tollerabilità degli elettroliti PEG 4000 rispetto agli elettroliti PEG 3350+ per la disostruzione fecale nella stitichezza funzionale pediatrica.