Sammenligning av effektivitet og tolerabilitet av polyetylenglykol 4000 versus polyetylenglykol 3350+ elektrolytter for behandling av fekal påvirkning hos barn med funksjonell forstoppelse

Forstoppelse i barndommen er en vanlig, men alvorlig gastrointestinal lidelse som er utbredt over hele verden. Hos omtrent 90-95 % av barna er den av funksjonell opprinnelse, dvs. uten identifiserbar organisk patologi [1]. Det står for 3 % av polikliniske pediatriske besøk og 25 % av henvisningene til en pediatrisk gastroenterolog [2]. Prevalensrater fra 0,7 % til 29,6 % med en median på 8,9 % er beskrevet i den eldre litteraturen, med en høyere prevalens i asiatisk befolkning [3]. I en nylig studie utført av Tran et al som bruker Roma IV-kriteriene, er den samlede globale prevalensen av funksjonell forstoppelse hos barn funnet å være 14,4 % (95 % KI: 11,2-17,6) [4]. Alvorlig langvarig forstoppelse er plagsomt for hele familien og utgjør en betydelig psykologisk, sosial og pedagogisk belastning på barnets utvikling.

Tretti til syttifem prosent av barn med funksjonell obstipasjon har også fekal påvirkning [2,5-6]. Det begynner vanligvis etter flere anfall med smertefulle avføringer, som utløser en ond sirkel av fryktindusert avførings-tilbakeholdende atferd som fører til mer avføringsretensjon. Følgelig akkumuleres en betydelig mengde avføring i endetarmen og danner en stor fekal masse eller fekalom, noe som forårsaker en rekke plager, inkludert gastrointestinalt ubehag, overdreven flatulens, kvalme eller oppkast, dårlig matlyst, humørsvingninger og irritabilitet. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) og North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) posisjonspapir om pediatrisk forstoppelse definerer fecal impaction som en av følgende: i) palpasjon av en hard masse i nedre del av magen ved fysisk undersøkelse, ii) en utvidet endetarm fylt med en stor mengde avføring ved rektalundersøkelse, iii) abdominal røntgen som viser overdreven avføring i den distale tykktarmen [7].

Behandlingsstrategien for funksjonell forstoppelse inkluderer fekal disimpaction og vedlikeholdsterapi for å sikre regelmessig avføring. ESPGHAN & NASPGHAN retningslinjer understreker at vedlikeholdsbehandling forblir ineffektiv inntil disimpaction er oppnådd. Hvis innledende disimpaction hoppes over, kan oral avføringsbehandling paradoksalt nok forverre fekal inkontinens/enkoprese som kan tilskrives overløpsdiaré [7]

Polyetylenglykol (PEG)-baserte avføringsmidler har blitt anbefalt som førstelinje terapeutiske midler for både disimpaction så vel som vedlikeholdsterapi ved funksjonell obstipasjon i barndommen [7-8]. PEG, en biologisk inert polymer med formelen H(OCH2CH2)nOH hvor n er 68-84. Dette er ikke-absorberbare polymerer som skaper en osmotisk gradient i tarmens lumen som fører til væskeretensjon som igjen myker opp og løsner avføringen. Derfor fungerer de som osmotiske avføringsmidler. Siden den ikke har noen elektrisk ladning, påvirker den ikke bevegelsen til andre oppløste stoffer. De vanligste formuleringene er PEG 3350 med en molekylvekt mellom 3200 og 3700 g/mol og PEG 4000 med en omtrentlig molekylvekt på 4000 g/mol [8]. Begge er vist å være effektive i pediatrisk forstoppelsebehandling i placebokontrollerte studier [9-13]. Det er imidlertid sparsom litteratur tilgjengelig som sammenligner andre aspekter ved ulike PEG-formuleringer, slik som tolerabilitet, smak og administrasjonsvennlighet, noe som kan påvirke behandlingsoverholdelse og dermed det endelige behandlingsresultatet. PEG + Elektrolytt (E) er mer utbredt enn PEG for behandling av forstoppelse. Dette kan være på grunn av oppfatningen om at PEG + E er tryggere når det gjelder å forhindre elektrolyttubalanse.

Imidlertid viste flere head-to-head-studier med forskjellige PEG-formuleringer hos voksne pasienter med forstoppelse sammenlignbar effekt og sikkerhet [14-15]. På grunn av inkluderingen av elektrolytter, smaker PEG+E saltere enn PEG. Mange pasienter sliter med å tolerere den ubehagelige smaken som resulterer i høy forekomst av manglende etterlevelse og behandlingssvikt [8]. To studier fra den voksne befolkningen har vist bedre aksept av PEG sammenlignet med PEG+E [14,16]. Faktisk konkluderte den siste metaanalysen med at tilsetning av elektrolytter til PEG ikke gir noen kliniske fordeler i forhold til PEG alene [17].

I en nylig dobbeltblind RCT av Bekkali et al, er PEG 4000 funnet å være like effektivt og trygt som PEG 3350 + E som en langsiktig vedlikeholdsterapi hos barn med funksjonell obstipasjon [18]. Imidlertid har de ikke beskrevet tolerabilitets- eller akseptabilitetsdataene til kohorten. Det er bare en enkelt pediatrisk studie av Savino et al som viste at PEG 4000 er like effektivt og hadde en høyere pasientakseptrate på grunn av betydelig mindre kvalme, oppkastepisoder og bedre smak sammenlignet med PEG 3350 [19]. Imidlertid er begge disse studiene hovedsakelig fokusert på sammenligningen mellom PEG 3350 + E versus PEG 4000 som en langsiktig vedlikeholdsterapi ved funksjonell forstoppelse hos barn. Det er bare en enkelt studie (av Boles et) som sammenlignet PEG 3350 versus PEG 3350 bare avføringsmiddel for avføring. Begge ble funnet å være nesten like effektive i oppløsning av fekal påvirkning, men PEG 3350 + E-gruppen hadde signifikant høyere bivirkninger sammenlignet med PEG 3350 bare avføringsmiddel [20].

Til dags dato har ingen pediatriske studier sammenlignet PEG versus PEG+E på en head-to-head basis for behandling av det første, men viktigste og mest avgjørende trinnet i pediatrisk funksjonsbehandling av forstoppelse, dvs. Fekal avføring. Siden fecal disimpaction krever administrering av et betydelig større volum av PEG-administrasjon, blir smaklighet en viktig faktor som bestemmer suksessen til disimpaction. På den annen side er det også større mulighet for bivirkninger som elektrolytt- og syrebaseubalanser på grunn av høyere rensehastighet under disimpaction. Sammenligning av begge disse parametrene, nemlig tolerabilitet/smak og sikkerhets-/bivirkningsprofil for PEG versus PEG + E under fecal disimpaction i pediatrisk populasjon har ikke blitt studert tidligere.

Derfor er denne studien planlagt med et mål om å evaluere effektiviteten og toleransen til PEG 4000 versus PEG 3350+ elektrolytter for fecal disimpact i pediatrisk funksjonell obstipasjon.