Comparação da eficácia e tolerabilidade do polietilenoglicol 4000 versus polietilenoglicol 3350+ eletrólitos para tratamento de impactação fecal em crianças com constipação funcional

A constipação infantil é um distúrbio gastrointestinal comum, mas grave, prevalente em todo o mundo. Em aproximadamente 90-95% das crianças, é de origem funcional, ou seja, sem patologia orgânica identificável [1]. É responsável por 3% das consultas ambulatoriais pediátricas e 25% dos encaminhamentos para um gastroenterologista pediátrico [2]. Taxas de prevalência variando de 0,7% a 29,6%, com mediana de 8,9%, foram descritas na literatura mais antiga, com maior prevalência na população asiática [3]. No entanto, num estudo recente realizado por Tran et al utilizando os critérios de Roma IV, a prevalência global combinada de obstipação funcional pediátrica é de 14,4% (IC 95%: 11,2-17,6) [4]. A constipação grave e de longa duração é angustiante para toda a família e representa uma pressão psicológica, social e educacional substancial no desenvolvimento da criança.

Trinta a setenta e cinco por cento das crianças com constipação funcional também apresentam impactação fecal [2,5-6]. Geralmente começa após vários episódios de evacuações dolorosas, o que desencadeia um ciclo vicioso de comportamento de retenção de fezes induzido pelo medo, levando a mais retenção de fezes. Consequentemente, uma quantidade significativa de fezes acumula-se no recto formando uma grande massa fecal ou fecaloma, causando uma variedade de queixas, incluindo desconforto gastrointestinal, flatulência excessiva, náuseas ou vómitos, falta de apetite, alterações de humor e irritabilidade. O documento de posição da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) e da Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN) sobre constipação pediátrica define impactação fecal como qualquer um dos seguintes: i) palpação de um disco rígido massa na parte inferior do abdômen no exame físico, ii) reto dilatado preenchido com grande quantidade de fezes no exame retal, iii) radiografia abdominal mostrando fezes excessivas no cólon distal [7].

A estratégia de tratamento da constipação funcional inclui desimpactação fecal e terapia de manutenção para garantir movimentos intestinais regulares. As diretrizes ESPGHAN e NASPGHAN enfatizam que a terapia de manutenção permanece ineficaz até que a desimpactação seja alcançada. Se a desimpactação inicial for ignorada, a terapia laxante oral pode paradoxalmente piorar a incontinência/encoprese fecal atribuível à diarreia por transbordamento [7]

Laxantes à base de polietilenoglicol (PEG) têm sido recomendados como agentes terapêuticos de primeira linha tanto para desimpactação quanto para terapia de manutenção na constipação funcional infantil [7-8]. PEG, um polímero biologicamente inerte de fórmula H(OCH2CH2)nOH em que n é 68-84. Estes são polímeros não absorvíveis, que criam um gradiente osmótico no lúmen intestinal levando à retenção de líquidos que por sua vez amolece e solta as fezes. Conseqüentemente, eles atuam como laxantes osmóticos. Como não carrega nenhuma carga elétrica, não influencia o movimento de nenhum outro soluto. As formulações comumente usadas são PEG 3350 com peso molecular entre 3.200 e 3.700 g/mol e PEG 4000 com peso molecular aproximado de 4.000 g/mol [8]. Ambos demonstraram ser eficazes no tratamento da constipação pediátrica em ensaios controlados por placebo [9-13]. No entanto, há pouca literatura disponível comparando outros aspectos de várias formulações de PEG, como tolerabilidade, palatabilidade e conveniência de administração, o que pode afetar a adesão ao tratamento e, portanto, o resultado final do tratamento. PEG + Eletrólito (E) é mais amplamente utilizado que o PEG para o tratamento da constipação. Isto pode ser devido à percepção de que PEG + E é mais seguro em termos de prevenção do desequilíbrio eletrolítico.

No entanto, vários ensaios comparativos usando diferentes formulações de PEG em pacientes adultos com constipação mostraram eficácia e segurança comparáveis ​​[14-15]. Devido à inclusão de eletrólitos, o PEG+E tem um sabor mais salgado que o PEG. Muitos pacientes lutam para tolerar o sabor desagradável, resultando na alta incidência de não adesão e falha do tratamento [8]. Dois estudos realizados na população adulta demonstraram melhor aceitação do PEG em comparação ao PEG+E [14,16]. Na verdade, a última meta-análise concluiu que a adição de eletrólitos ao PEG não proporciona quaisquer benefícios clínicos em relação ao PEG sozinho [17].

Em um recente ECR duplo-cego realizado por Bekkali et al, o PEG 4000 é considerado tão eficaz e seguro quanto o PEG 3350 + E como terapia de manutenção a longo prazo em crianças com constipação funcional [18]. No entanto, não descreveram os dados de tolerabilidade ou aceitabilidade da coorte. Existe apenas um único estudo pediátrico realizado por Savino et al que mostrou que o PEG 4000 é igualmente eficaz e teve uma maior taxa de aceitação do paciente devido a significativamente menos náuseas, episódios de vômito e melhor palatabilidade em comparação com o PEG 3350 [19]. No entanto, ambos os estudos concentram-se principalmente na comparação entre PEG 3350 + E versus PEG 4000 como terapia de manutenção a longo prazo na constipação funcional pediátrica. Existe apenas um único estudo (por Boles et.) que comparou o PEG 3350 versus o PEG 3350 apenas como laxante para desimpactação fecal. Ambos foram considerados quase igualmente eficazes na resolução da impactação fecal, no entanto, o grupo PEG 3350 + E teve efeitos colaterais significativamente maiores em comparação com o laxante apenas PEG 3350 [20].

Até o momento, nenhum ensaio pediátrico comparou PEG versus PEG+E comparativamente para o tratamento da etapa inicial, mas mais importante e crucial, do manejo da constipação funcional pediátrica, ou seja, Desimpactação fecal. Uma vez que a desimpactação fecal requer a administração de um volume significativamente maior de administração de PEG, a palatabilidade torna-se um factor importante que determina o sucesso da desimpactação. Por outro lado, há também uma maior possibilidade de efeitos colaterais, como desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base, devido à maior taxa de purga durante a desimpactação. A comparação de ambos os parâmetros, nomeadamente tolerabilidade/palatabilidade e perfil de segurança/efeitos colaterais de PEG versus PEG + E durante a desimpactação fecal na população pediátrica, não foi estudada anteriormente.

Portanto, o presente estudo foi planejado com o objetivo de avaliar a eficácia e tolerabilidade dos eletrólitos PEG 4000 versus PEG 3350+ para desimpactação fecal na constipação funcional pediátrica.