Vergleich der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Polyethylenglykol 4000 im Vergleich zu Polyethylenglykol 3350+-Elektrolyten zur Behandlung von Stuhlstau bei Kindern mit funktioneller Verstopfung

Verstopfung im Kindesalter ist eine häufige, aber schwerwiegende Magen-Darm-Erkrankung, die weltweit verbreitet ist. Bei etwa 90–95 % der Kinder ist sie funktionellen Ursprungs, d. h. ohne erkennbare organische Pathologie [1]. Es macht 3 % der ambulanten pädiatrischen Besuche und 25 % der Überweisungen an einen pädiatrischen Gastroenterologen aus [2]. In der älteren Literatur wurden Prävalenzraten zwischen 0,7 % und 29,6 % mit einem Median von 8,9 % beschrieben, wobei die Prävalenz in der asiatischen Bevölkerung höher ist [3]. In einer aktuellen Studie von Tran et al. unter Verwendung der Rom-IV-Kriterien wurde jedoch festgestellt, dass die gepoolte globale Prävalenz pädiatrischer funktioneller Verstopfung 14,4 % beträgt (95 %-KI: 11,2–17,6). [4]. Eine schwere, über einen längeren Zeitraum bestehende Verstopfung ist für die ganze Familie belastend und stellt eine erhebliche psychische, soziale und pädagogische Belastung für die Entwicklung des Kindes dar.

30 bis 75 Prozent der Kinder mit funktioneller Verstopfung leiden auch unter Stuhlstau [2,5-6]. Typischerweise beginnt es nach mehreren Anfällen schmerzhaften Stuhlgangs, was einen Teufelskreis angstbedingten Stuhlverweigerungsverhaltens auslöst, das zu stärkerer Stuhlretention führt. Infolgedessen sammelt sich im Rektum eine erhebliche Menge an Fäkalien an und bildet eine große Kotmasse oder ein Fäkalom, was zu einer Vielzahl von Beschwerden führt, darunter Magen-Darm-Beschwerden, übermäßige Blähungen, Übelkeit oder Erbrechen, Appetitlosigkeit, Stimmungsschwankungen und Reizbarkeit. Das Positionspapier der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) und der Nordamerikanischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (NASPGHAN) zu pädiatrischer Verstopfung definiert Stuhlverstopfung als eine der folgenden Ursachen: i) Abtasten einer Harnblase Masse im Unterbauch bei körperlicher Untersuchung, ii) ein erweitertes Rektum, gefüllt mit einer großen Menge Stuhl bei rektaler Untersuchung, iii) Abdomen-Röntgenaufnahme, die übermäßig viel Stuhl im distalen Dickdarm zeigt [7].

Die Behandlungsstrategie bei funktioneller Verstopfung umfasst die Stuhlentleerung und eine Erhaltungstherapie, um einen regelmäßigen Stuhlgang sicherzustellen. Die Leitlinien von ESPGHAN und NASPGHAN betonen, dass die Erhaltungstherapie solange wirkungslos bleibt, bis eine Linderung erreicht ist. Wenn die anfängliche Linderung übersprungen wird, kann eine orale Abführmitteltherapie paradoxerweise die Stuhlinkontinenz/Enkopresis aufgrund von Überlaufdurchfall verschlimmern [7]

Abführmittel auf der Basis von Polyethylenglykol (PEG) wurden als Therapeutika der ersten Wahl sowohl zur Linderung als auch zur Erhaltungstherapie bei funktioneller Verstopfung im Kindesalter empfohlen [7-8]. PEG, ein biologisch inertes Polymer der Formel H(OCH2CH2)nOH, in dem n 68–84 ist. Hierbei handelt es sich um nicht resorbierbare Polymere, die im Darmlumen einen osmotischen Gradienten erzeugen, der zu einer Flüssigkeitsansammlung führt, die wiederum den Stuhl weicher und lockerer macht. Daher wirken sie als osmotische Abführmittel. Da es keine elektrische Ladung trägt, beeinflusst es die Bewegung anderer gelöster Stoffe nicht. Die am häufigsten verwendeten Formulierungen sind PEG 3350 mit einem Molekulargewicht zwischen 3200 und 3700 g/mol und PEG 4000 mit einem ungefähren Molekulargewicht von 4000 g/mol [8]. Beide haben sich in placebokontrollierten Studien als wirksam bei der Behandlung von Verstopfung bei Kindern erwiesen [9-13]. Allerdings gibt es kaum Literatur zum Vergleich anderer Aspekte verschiedener PEG-Formulierungen, wie Verträglichkeit, Schmackhaftigkeit und Bequemlichkeit der Verabreichung, die sich auf die Therapietreue und damit auf das letztendliche Behandlungsergebnis auswirken können. PEG + Elektrolyt (E) wird häufiger als PEG zur Behandlung von Verstopfung eingesetzt. Dies könnte auf die Annahme zurückzuführen sein, dass PEG + E im Hinblick auf die Vorbeugung von Elektrolytstörungen sicherer ist.

Mehrere Vergleichsstudien mit unterschiedlichen PEG-Formulierungen bei erwachsenen Verstopfungspatienten zeigten jedoch eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit [14–15]. Aufgrund der enthaltenen Elektrolyte schmeckt PEG+E salziger als PEG. Vielen Patienten fällt es schwer, den unangenehmen Geschmack zu ertragen, was zu einer hohen Häufigkeit von Nichteinhaltung und Behandlungsversagen führt [8]. Zwei Studien an der erwachsenen Bevölkerung haben eine bessere Akzeptanz von PEG im Vergleich zu PEG+E gezeigt [14,16]. Tatsächlich kam die jüngste Metaanalyse zu dem Schluss, dass die Zugabe von Elektrolyten zu PEG keine klinischen Vorteile gegenüber PEG allein bietet [17].

In einer aktuellen doppelblinden RCT von Bekkali et al. wurde festgestellt, dass PEG 4000 als Langzeiterhaltungstherapie bei Kindern mit funktioneller Verstopfung ebenso wirksam und sicher ist wie PEG 3350 + E [18]. Allerdings haben sie die Verträglichkeits- oder Akzeptanzdaten der Kohorte nicht beschrieben. Es gibt nur eine einzige pädiatrische Studie von Savino et al., die gezeigt hat, dass PEG 4000 gleichermaßen wirksam ist und eine höhere Patientenakzeptanzrate aufweist, da Übelkeit, Erbrechen und eine bessere Schmackhaftigkeit im Vergleich zu PEG 3350 deutlich geringer sind [19]. Beide Studien konzentrieren sich jedoch hauptsächlich auf den Vergleich zwischen PEG 3350 + E und PEG 4000 als Langzeiterhaltungstherapie bei funktioneller Verstopfung bei Kindern. Es gibt nur eine einzige Studie (von Boles et al.), in der PEG 3350 mit PEG 3350 als reinem Abführmittel zur Stuhlentleerung verglichen wurde. Es wurde festgestellt, dass beide bei der Lösung der Stuhlverstopfung nahezu gleich wirksam waren, allerdings hatte die PEG 3350 + E-Gruppe deutlich höhere Nebenwirkungen als PEG 3350 als reines Abführmittel [20].

Bisher wurden in keiner pädiatrischen Studie PEG und PEG+E direkt für die Behandlung des ersten, aber wichtigsten und entscheidendsten Schritts bei der Behandlung funktionsbedingter Verstopfung bei Kindern verglichen, d. h. Stuhlentleerung. Da die Stuhlentstopfung die Verabreichung einer wesentlich größeren PEG-Volumenmenge erfordert, wird die Schmackhaftigkeit zu einem wichtigen Faktor für den Erfolg der Stuhlentstopfung. Andererseits besteht auch eine höhere Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen wie Elektrolyt- und Säure-Basen-Ungleichgewichten aufgrund der höheren Spülrate während der Entimpfung. Ein Vergleich dieser beiden Parameter, nämlich Verträglichkeit/Schmackhaftigkeit und Sicherheits-/Nebenwirkungsprofil von PEG im Vergleich zu PEG + E während der Stuhlentleerung bei Kindern und Jugendlichen, wurde bisher nicht untersucht.

Daher wurde die vorliegende Studie mit dem Ziel geplant, die Wirksamkeit und Verträglichkeit von PEG 4000-Elektrolyten im Vergleich zu PEG 3350+-Elektrolyten zur Stuhlentleerung bei funktioneller Verstopfung bei Kindern zu bewerten.