Jämförelse av effektivitet och tolerabilitet av polyetylenglykol 4000 kontra polyetylenglykol 3350+ elektrolyter för behandling av fekal påverkan hos barn med funktionell förstoppning

Barndomsförstoppning är en vanlig men allvarlig gastrointestinal störning som är utbredd över hela världen. Hos cirka 90-95 % av barnen är det av funktionellt ursprung, dvs utan identifierbar organisk patologi [1]. Det står för 3 % av polikliniska pediatriska besöken och 25 % av remisserna till en pediatrisk gastroenterolog [2]. Prevalensfrekvenser som sträcker sig från 0,7 % till 29,6 % med en median på 8,9 % har beskrivits i den äldre litteraturen, med en högre prevalens i den asiatiska befolkningen [3]. Men i en nyligen genomförd studie av Tran et al med användning av Rom IV-kriterierna, visar sig den sammanslagna globala prevalensen av funktionell förstoppning hos barn vara 14,4 % (95 % KI: 11,2-17,6) [4]. Allvarlig långvarig förstoppning är plågsamt för hela familjen och utgör en avsevärd psykologisk, social och pedagogisk påfrestning på barnets utveckling.

Trettio till sjuttiofem procent av barn med funktionell förstoppning har också fekal påverkan [2,5-6]. Det börjar vanligtvis efter flera anfall av smärtsamma tarmrörelser, vilket utlöser en ond cirkel av rädsla-inducerat avföringsinnehållande beteende som leder till mer avföringsretention. Följaktligen ackumuleras en betydande mängd avföring i ändtarmen och bildar en stor fekal massa eller fekalom, vilket orsakar en mängd olika besvär, inklusive gastrointestinala obehag, överdriven flatulens, illamående eller kräkningar, dålig aptit, humörsvängningar och irritabilitet. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) och North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) positionspapper om pediatrisk förstoppning definierar fekal påverkan som något av följande: i) palpation av en hård massa i nedre delen av buken vid fysisk undersökning, ii) en dilaterad ändtarm fylld med en stor mängd avföring vid rektal undersökning, iii) bukröntgen som visar överdriven avföring i den distala tjocktarmen [7].

Behandlingsstrategin för funktionell förstoppning inkluderar avföring och underhållsbehandling för att säkerställa regelbundna tarmrörelser. ESPGHAN & NASPGHAN:s riktlinjer betonar att underhållsbehandling förblir ineffektiv tills avtryckning har uppnåtts. Om initial disimpaction hoppas över kan oral laxerande behandling paradoxalt nog förvärra fekal inkontinens/enkopres som kan tillskrivas översvämningsdiarré [7]

Polyetylenglykol (PEG)-baserade laxermedel har rekommenderats som förstahandsterapeutiska medel för både disimpaction och underhållsterapi vid funktionell förstoppning i barndomen [7-8]. PEG, en biologiskt inert polymer med formeln H(OCH2CH2)nOH i vilken n är 68-84. Dessa är icke-absorberbara polymerer, som skapar en osmotisk gradient i tarmens lumen vilket leder till vätskeretention som i sin tur mjukar upp och lossar avföringen. Därför fungerar de som osmotiska laxermedel. Eftersom det inte bär någon elektrisk laddning, påverkar det inte rörelsen av några andra lösta ämnen. De vanligaste formuleringarna är PEG 3350 med en molekylvikt mellan 3200 och 3700 g/mol och PEG 4000 med en ungefärlig molekylvikt på 4000 g/mol [8]. Båda har visat sig vara effektiva i pediatrisk förstoppningshantering i placebokontrollerade studier [9-13]. Det finns emellertid knapphändig litteratur tillgänglig som jämför andra aspekter av olika PEG-formuleringar, såsom tolerabilitet, smaklighet och administreringsbekvämlighet, vilket kan påverka behandlingsföljsamhet och därmed det slutliga behandlingsresultatet. PEG + Elektrolyt (E) används mer än PEG för att hantera förstoppning. Detta kan bero på uppfattningen att PEG + E är säkrare när det gäller att förhindra elektrolytobalans.

Flera head-to-head-studier med olika PEG-formuleringar hos vuxna patienter med förstoppning visade dock jämförbar effekt och säkerhet [14-15]. På grund av införandet av elektrolyter smakar PEG+E saltare än PEG. Många patienter kämpar för att tolerera den obehagliga smaken som resulterar i den höga förekomsten av bristande efterlevnad och behandlingsmisslyckande [8]. Två studier från den vuxna befolkningen har visat bättre acceptans av PEG jämfört med PEG+E [14,16]. Faktum är att den senaste metaanalysen drog slutsatsen att tillsatsen av elektrolyter till PEG inte ger några kliniska fördelar jämfört med enbart PEG [17].

I en nyligen genomförd dubbelblind RCT av Bekkali et al, har PEG 4000 visat sig vara lika effektivt och säkert som PEG 3350 + E som en långsiktig underhållsterapi hos barn med funktionell förstoppning [18]. De har dock inte beskrivit tolerabilitets- eller acceptansdata för kohorten. Det finns bara en enda pediatrisk studie av Savino et al som visade att PEG 4000 är lika effektivt och hade en högre patientacceptansgrad på grund av betydligt mindre illamående, kräkningsepisoder och bättre smaklighet jämfört med PEG 3350 [19]. Båda dessa studier är dock huvudsakligen inriktade på jämförelsen mellan PEG 3350 + E och PEG 4000 som en långsiktig underhållsterapi vid funktionell förstoppning hos barn. Det finns bara en enda studie (av Boles et) som jämförde PEG 3350 mot PEG 3350 endast laxermedel för avföring. Båda visade sig vara nästan lika effektiva för att lösa upp avföringspåverkan, men PEG 3350 + E-gruppen hade signifikant högre biverkningar jämfört med PEG 3350 endast laxermedel [20].

Hittills har inga pediatriska prövningar jämfört PEG mot PEG+E på en head-to-head basis för behandlingen av det initiala men viktigaste och avgörande steget i pediatrisk funktionsförstoppning, dvs. Avföring av avföring. Eftersom avföring av avföring kräver administrering av en betydligt större volym av PEG-administrering, blir smakligheten en viktig faktor som avgör framgången för borttagningen. Å andra sidan finns det också en högre risk för biverkningar som elektrolyt- och syrabasobalanser på grund av högre reningshastighet under disimpaction. Jämförelse av båda dessa parametrar, nämligen tolerabilitet/smaklighet och säkerhets-/biverkningsprofil för PEG kontra PEG + E under fekal avföring i pediatrisk population har inte studerats tidigare.

Därför har den aktuella studien planerats med ett syfte att utvärdera effektiviteten och tolerabiliteten av PEG 4000 kontra PEG 3350+ elektrolyter för avföring av avföring vid funktionell förstoppning hos barn.