Sammenligning af effektivitet og tolerabilitet af polyethylenglycol 4000 versus polyethylenglycol 3350+ elektrolytter til behandling af fækal påvirkning hos børn med funktionel obstipation

Forstoppelse i barndommen er en almindelig, men alvorlig mave-tarmlidelse, der er udbredt over hele verden. Hos cirka 90-95 % af børnene er det af funktionel oprindelse, dvs. uden en identificerbar organisk patologi [1]. Det tegner sig for 3 % af pædiatriske ambulante besøg og 25 % af henvisninger til en pædiatrisk gastroenterolog [2]. Prævalensrater fra 0,7 % til 29,6 % med en median på 8,9 % er blevet beskrevet i den ældre litteratur, med en højere prævalens i den asiatiske befolkning [3]. I en nylig undersøgelse foretaget af Tran et al, der anvender Rom IV-kriterierne, er den samlede globale prævalens af pædiatrisk funktionel obstipation fundet at være 14,4 % (95 % CI: 11,2-17,6) [4]. Alvorlig langvarig forstoppelse er belastende for hele familien og udgør en betydelig psykologisk, social og uddannelsesmæssig belastning for barnets udvikling.

Tredive til femoghalvfjerds procent af børn med funktionel obstipation har også fækal indvirkning [2,5-6]. Det begynder typisk efter flere anfald af smertefulde afføringer, som udløser en ond cirkel af frygt-induceret afførings-tilbageholdelsesadfærd, hvilket fører til mere afføring. Som følge heraf akkumuleres en betydelig mængde afføring i endetarmen og danner en stor fækal masse eller fecalom, hvilket forårsager en række forskellige lidelser, herunder gastrointestinalt ubehag, overdreven flatulens, kvalme eller opkastning, dårlig appetit, humørsvingninger og irritabilitet. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) og North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) holdningspapir om pædiatrisk obstipation definerer fækal påvirkning som en af ​​følgende: i) palpation af en hård masse i den nedre del af maven ved fysisk undersøgelse, ii) en dilateret endetarm fyldt med en stor mængde afføring ved rektal undersøgelse, iii) abdominal røntgenbillede, der viser overdreven afføring i den distale colon [7].

Behandlingsstrategien for funktionel obstipation omfatter fækal disimpaction og vedligeholdelsesterapi for at sikre regelmæssig afføring. ESPGHAN & NASPGHAN retningslinjer understreger, at vedligeholdelsesbehandling forbliver ineffektiv, indtil disimpact er opnået. Hvis den indledende disimpaction springes over, kan oral afføringsbehandling paradoksalt nok forværre fækal inkontinens/enkoprese, som kan tilskrives overløbsdiarré [7]

Polyethylenglycol (PEG)-baserede afføringsmidler er blevet anbefalet som de første terapeutiske midler til både disimpaction og vedligeholdelsesterapi ved funktionel obstipation i barndommen [7-8]. PEG, en biologisk inert polymer med formlen H(OCH2CH2)nOH, hvor n er 68-84. Disse er ikke-absorberbare polymerer, der skaber en osmotisk gradient i tarmens lumen, hvilket fører til væskeretention, som igen blødgør og løsner afføringen. Derfor fungerer de som osmotiske afføringsmidler. Da det ikke bærer nogen elektrisk ladning, påvirker det ikke bevægelsen af ​​andre opløste stoffer. De almindeligt anvendte formuleringer er PEG 3350 med en molekylvægt på mellem 3200 og 3700 g/mol og PEG 4000 med en omtrentlig molekylvægt på 4000 g/mol [8]. Begge har vist sig at være effektive til behandling af pædiatrisk obstipation i placebokontrollerede forsøg [9-13]. Der er imidlertid sparsom litteratur tilgængelig, der sammenligner andre aspekter af forskellige PEG-formuleringer, såsom tolerabilitet, velsmagende og bekvem administration, hvilket kan påvirke behandlingsadhærens og dermed det ultimative behandlingsresultat. PEG + Elektrolyt (E) er mere udbredt end PEG til behandling af forstoppelse. Dette kan være på grund af opfattelsen af, at PEG + E er sikrere med hensyn til at forhindre elektrolytubalance.

Imidlertid viste adskillige head-to-head forsøg med forskellige PEG-formuleringer hos voksne patienter med forstoppelse sammenlignelig effektivitet og sikkerhed [14-15]. På grund af inklusion af elektrolytter smager PEG+E mere salt end PEG. Mange patienter har svært ved at tolerere den ubehagelige smag, der resulterer i den høje forekomst af manglende overholdelse og behandlingssvigt [8]. To undersøgelser fra den voksne befolkning har vist bedre accept af PEG sammenlignet med PEG+E [14,16]. Faktisk konkluderede den seneste metaanalyse, at tilsætning af elektrolytter til PEG ikke giver nogen kliniske fordele i forhold til PEG alene [17].

I en nylig dobbelt-blind RCT af Bekkali et al, har PEG 4000 vist sig at være lige så effektiv og sikker som PEG 3350 + E som en langvarig vedligeholdelsesterapi hos børn med funktionel obstipation [18]. De har dog ikke beskrevet tolerabilitet eller acceptable data for kohorten. Der er kun en enkelt pædiatrisk undersøgelse af Savino et al, der viste, at PEG 4000 er lige så effektiv og havde en højere patientacceptrate på grund af signifikant mindre kvalme, opkastningsepisoder og bedre smag sammenlignet med PEG 3350 [19]. Begge disse undersøgelser er dog hovedsageligt fokuseret på sammenligningen mellem PEG 3350 + E versus PEG 4000 som en langsigtet vedligeholdelsesterapi ved pædiatrisk funktionel obstipation. Der er kun en enkelt undersøgelse (af Boles et) der sammenlignede PEG 3350 versus PEG 3350 kun afføringsmiddel til fækal disimpaction. Begge viste sig at være næsten lige effektive til opløsning af fækal påvirkning, men PEG 3350 + E-gruppen havde signifikant højere bivirkninger sammenlignet med PEG 3350 kun afføringsmiddel [20].

Hidtil har ingen pædiatriske forsøg sammenlignet PEG versus PEG+E på en head-to-head basis for behandlingen af ​​det indledende, men vigtigste og mest afgørende trin i pædiatrisk funktionsforstoppelse, dvs. Fækal afsmitning. Da fækal disimpaction kræver administration af et betydeligt større volumen af ​​PEG-administration, bliver smagen en vigtig faktor, der bestemmer succesen af ​​disimpaction. På den anden side er der også større mulighed for bivirkninger som elektrolyt- og syrebase-ubalancer på grund af højere udrensningshastighed under disimpaction. Sammenligning af begge disse parametre, nemlig tolerabilitet/smag og sikkerheds-/bivirkningsprofil af PEG versus PEG + E under fækal disimpaction i pædiatrisk population er ikke tidligere blevet undersøgt.

Derfor er denne undersøgelse planlagt med det formål at evaluere effektiviteten og tolerabiliteten af ​​PEG 4000 versus PEG 3350+ elektrolytter til fækal disimpact i pædiatrisk funktionel obstipation.