Vergelijking van de werkzaamheid en verdraagbaarheid van polyethyleenglycol 4000 versus polyethyleenglycol 3350+ elektrolyten voor de behandeling van fecale impactie bij kinderen met functionele constipatie

Obstipatie bij kinderen is een veel voorkomende maar ernstige gastro-intestinale aandoening die wereldwijd voorkomt. Bij ongeveer 90-95% van de kinderen is het van functionele oorsprong, d.w.z. zonder een identificeerbare organische pathologie [1]. Het is verantwoordelijk voor 3% van de poliklinische bezoeken bij kinderen en 25% van de verwijzingen naar een kindergastro-enteroloog [2]. Prevalentiecijfers variërend van 0,7% tot 29,6% met een mediaan van 8,9% zijn beschreven in de oudere literatuur, met een hogere prevalentie onder de Aziatische bevolking [3]. Uit een recent onderzoek van Tran et al. waarbij gebruik werd gemaakt van de Rome IV-criteria blijkt echter dat de gepoolde mondiale prevalentie van functionele constipatie bij kinderen 14,4% bedraagt ​​(95%CI: 11,2-17,6). [4]. Ernstige langdurige constipatie is belastend voor het hele gezin en vormt een aanzienlijke psychologische, sociale en educatieve druk op de ontwikkeling van het kind.

Dertig tot vijfenzeventig procent van de kinderen met functionele obstipatie heeft ook last van fecale impactie [2,5-6]. Het begint meestal na verschillende perioden van pijnlijke stoelgang, wat een vicieuze cirkel van door angst geïnduceerd ontlastingsachterhoudend gedrag veroorzaakt, wat leidt tot meer ontlastingsretentie. Als gevolg hiervan hoopt zich een aanzienlijke hoeveelheid ontlasting op in het rectum en vormt een grote fecale massa of fecaloom, wat een verscheidenheid aan klachten veroorzaakt, waaronder maag-darmklachten, overmatige winderigheid, misselijkheid of braken, slechte eetlust, stemmingswisselingen en prikkelbaarheid. Het position paper van de European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) en de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) over constipatie bij kinderen definieert fecale impactie als een van de volgende: i) palpatie van een harde massa in de onderbuik bij lichamelijk onderzoek, ii) een verwijd rectum gevuld met een grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal onderzoek, iii) radiografie van de buik die overmatige ontlasting in het distale colon laat zien [7].

De behandelingsstrategie voor functionele constipatie omvat fecale disimpactie en onderhoudstherapie om een ​​regelmatige stoelgang te garanderen. De ESPGHAN- en NASPGHAN-richtlijnen benadrukken dat onderhoudstherapie ineffectief blijft totdat disimpactie is bereikt. Als de aanvankelijke disimpactie wordt overgeslagen, kan orale laxerende therapie paradoxaal genoeg de fecale incontinentie/encopresis verergeren, toe te schrijven aan overloopdiarree [7].

Op polyethyleenglycol (PEG) gebaseerde laxeermiddelen zijn aanbevolen als eerstelijns therapeutische middelen voor zowel disimpactie als onderhoudstherapie bij functionele constipatie bij kinderen [7-8]. PEG, een biologisch inert polymeer met de formule H(OCH2CH2)nOH waarin n 68-84 is. Dit zijn niet-absorbeerbare polymeren die een osmotische gradiënt in het darmlumen creëren, wat leidt tot vochtretentie, waardoor de ontlasting zachter en losser wordt. Daarom werken ze als osmotische laxeermiddelen. Omdat het geen elektrische lading draagt, heeft het geen invloed op de beweging van andere opgeloste stoffen. De algemeen gebruikte formuleringen zijn PEG 3350 met een molecuulgewicht tussen 3200 en 3700 g/mol en PEG 4000 met een molecuulgewicht van ongeveer 4000 g/mol [8]. In placebogecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat beide effectief zijn bij de behandeling van obstipatie bij kinderen [9-13]. Er is echter weinig literatuur beschikbaar waarin andere aspecten van verschillende PEG-formuleringen worden vergeleken, zoals verdraagbaarheid, smakelijkheid en toedieningsgemak, die de therapietrouw en dus het uiteindelijke behandelresultaat kunnen beïnvloeden. PEG + Elektrolyt (E) wordt op grotere schaal gebruikt dan PEG voor de behandeling van constipatie. Dit kan komen door de perceptie dat PEG + E veiliger is in termen van het voorkomen van een verstoorde elektrolytenbalans.

Verschillende onderlinge onderzoeken met verschillende PEG-formuleringen bij volwassen constipatiepatiënten lieten echter een vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid zien [14-15]. Door de toevoeging van elektrolyten smaakt PEG+E zouter dan PEG. Veel patiënten hebben moeite met het tolereren van de onaangename smaak, wat resulteert in een hoge incidentie van therapieontrouw en falen van de behandeling [8]. Twee onderzoeken onder de volwassen bevolking hebben een betere acceptatie van PEG aangetoond in vergelijking met PEG+E [14,16]. In feite concludeerde de laatste meta-analyse dat de toevoeging van elektrolyten aan PEG geen enkel klinisch voordeel oplevert ten opzichte van PEG alleen [17].

In een recente dubbelblinde RCT door Bekkali et al. blijkt PEG 4000 even effectief en veilig te zijn als PEG 3350 + E als langdurige onderhoudstherapie bij kinderen met functionele constipatie [18]. Ze hebben echter niet de verdraagbaarheids- of aanvaardbaarheidsgegevens van het cohort beschreven. Er is slechts één pediatrisch onderzoek door Savino et al. waaruit blijkt dat PEG 4000 even effectief is en een hoger acceptatiepercentage bij de patiënt heeft, dankzij aanzienlijk minder misselijkheid, braken en een betere smakelijkheid vergeleken met PEG 3350 [19]. Beide onderzoeken zijn echter vooral gericht op de vergelijking tussen PEG 3350 + E versus PEG 4000 als langdurige onderhoudstherapie bij functionele obstipatie bij kinderen. Er is slechts één onderzoek (door Boles et.) waarin PEG 3350 werd vergeleken met PEG 3350, alleen laxerend voor fecale disimpactie. Beide bleken bijna even effectief te zijn bij het oplossen van fecale impactie, maar de PEG 3350 + E-groep had significant hogere bijwerkingen vergeleken met het laxerende PEG 3350 alleen [20].

Tot op heden zijn er geen onderzoeken bij kinderen geweest die PEG versus PEG+E op een onderlinge basis hebben vergeleken voor de behandeling van de initiële maar belangrijkste en cruciale stap van het beheer van constipatie bij kinderen, d.w.z. Fecale desimpactie. Omdat fecale disimpactie toediening van een aanzienlijk groter volume PEG-toediening vereist, wordt smakelijkheid een belangrijke factor die het succes van disimpactie bepaalt. Aan de andere kant is er ook een grotere kans op bijwerkingen, zoals een verstoord elektrolyten- en zuurbase-evenwicht, vanwege de hogere zuiveringssnelheid tijdens disimpactie. Een vergelijking van deze beide parameters, namelijk de verdraagbaarheid/smakelijkheid en het veiligheids-/bijwerkingsprofiel van PEG versus PEG + E tijdens fecale disimpactie bij pediatrische patiënten, is niet eerder onderzocht.

Daarom is de huidige studie gepland met als doel de werkzaamheid en verdraagbaarheid van PEG 4000 versus PEG 3350+ elektrolyten voor fecale disimpactie bij functionele obstipatie bij kinderen te evalueren.