Polyetyleeniglykoli 4000:n ja polyetyleeniglykoli 3350+:n elektrolyyttien tehokkuuden ja siedettävyyden vertailu toiminnallista ummetusta sairastavien lasten ulosteen vaikutuksen hoitoon

Lapsuuden ummetus on yleinen, mutta vakava maha-suolikanavan sairaus, joka vallitsee maailmanlaajuisesti. Noin 90-95 %:lla lapsista se on toiminnallista alkuperää eli ilman tunnistettavaa orgaanista patologiaa [1]. Se on 3 % lasten poliklinikkakäynneistä ja 25 % lasten gastroenterologin vastaanotoista [2]. Vanhemmassa kirjallisuudessa on kuvattu 0,7–29,6 prosentin esiintyvyyslukuja, joiden mediaani on 8,9 prosenttia, ja esiintyvyys on suurempi Aasian väestössä [3]. Äskettäisessä tutkimuksessa, jonka Tran ym. käyttivät Rooma IV -kriteereitä, lasten toiminnallisen ummetuksen yhteenlaskettu yleinen esiintyvyys on kuitenkin 14,4 % (95 % CI: 11,2-17,6). [4]. Vaikea pitkään jatkunut ummetus ahdistaa koko perhettä ja aiheuttaa huomattavan psykologisen, sosiaalisen ja kasvatuksellisen rasituksen lapsen kehitykselle.

30-75 prosentilla lapsista, joilla on toiminnallinen ummetus, on myös ulostetukoksia [2,5-6]. Se alkaa tyypillisesti useiden tuskallisten suolen liikkeiden jälkeen, mikä laukaisee pelon aiheuttaman ulosteen pidättelevän käyttäytymisen noidankehän, mikä johtaa ulosteen kertymiseen. Tästä johtuen huomattava määrä ulostetta kerääntyy peräsuoleen muodostaen suuren ulostemassan tai ulostemassan, mikä aiheuttaa erilaisia ​​vaivoja, kuten maha-suolikanavan epämukavuutta, liiallista ilmavaivat, pahoinvointia tai oksentelua, huonoa ruokahalua, mielialan vaihteluita ja ärtyneisyyttä. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) ja Pohjois-Amerikan lasten gastroenterologian, hepatologian ja ravitsemusyhdistyksen (NASPGHAN) kannanotto lasten ummetuksesta määrittelee ulosteen tukoksen joksikin seuraavista: i) kovan ummetuksen tunnustelu. massa alavatsassa fyysisessä tutkimuksessa, ii) laajentunut peräsuole, joka on täytetty suurella määrällä ulostetta peräsuolen tutkimuksessa, iii) vatsan röntgenkuva, jossa näkyy liiallista ulostetta distaalisessa paksusuolessa [7].

Funktionaalisen ummetuksen hoitostrategia sisältää ulosteen poistamisen ja ylläpitohoidon säännöllisen ulostamisen varmistamiseksi. ESPGHAN & NASPGHAN -ohjeissa korostetaan, että ylläpitohoito pysyy tehottomana, kunnes häiriö on saavutettu. Jos alkuperäinen disimpaction ohitetaan, oraalinen laksatiivinen hoito voi paradoksaalisesti pahentaa ulosteen pidätyskyvyttömyyttä/enkopresia, joka johtuu ylivuotoripulista [7]

Polyetyleeniglykoliin (PEG) pohjautuvia laksatiiveja on suositeltu ensisijaisiksi terapeuttisiksi aineiksi sekä lapsuusiän toiminnallisen ummetuksen häiritsemiseen että ylläpitohoitoon [7-8]. PEG, biologisesti inertti polymeeri, jolla on kaava H(OCH2CH2)nOH, jossa n on 68-84. Nämä ovat imeytymättömiä polymeerejä, jotka luovat osmoottisen gradientin suolen onteloon, mikä johtaa nesteen kertymiseen, mikä puolestaan ​​pehmentää ja löysää ulostetta. Siksi ne toimivat osmoottisina laksatiivina. Koska se ei sisällä sähkövarausta, se ei vaikuta muiden liuenneiden aineiden liikkeisiin. Yleisesti käytetyt formulaatiot ovat PEG 3350, jonka molekyylipaino on välillä 3200-3700 g/mol, ja PEG 4000, jonka molekyylipaino on noin 4000 g/mol [8]. Molempien on osoitettu olevan tehokkaita lasten ummetuksen hoidossa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa [9-13]. Saatavilla on kuitenkin niukasti kirjallisuutta, jossa verrataan eri PEG-formulaatioiden muita näkökohtia, kuten siedettävyyttä, makua ja annon mukavuutta, mikä voi vaikuttaa hoidon noudattamiseen ja siten lopulliseen hoitotulokseen. PEG + elektrolyyttiä (E) käytetään laajemmin kuin PEG:tä ummetuksen hoitoon. Tämä saattaa johtua käsityksestä, että PEG + E on turvallisempi elektrolyyttiepätasapainon estämisessä.

Useat eri PEG-formulaatioita käyttäneet tutkimukset aikuisilla ummetuspotilailla osoittivat kuitenkin vertailukelpoisen tehon ja turvallisuuden [14-15]. Koska PEG+E sisältää elektrolyyttejä, se maistuu suolaisemmalta kuin PEG. Monet potilaat kamppailevat sietääkseen epämiellyttävää makua, mikä johtaa suureen määräysten noudattamatta jättämiseen ja hoidon epäonnistumiseen [8]. Kaksi aikuisväestöä koskevaa tutkimusta ovat osoittaneet PEG:n paremman hyväksynnän PEG+E:hen verrattuna [14,16]. Itse asiassa viimeisimmässä meta-analyysissä pääteltiin, että elektrolyyttien lisääminen PEG:hen ei tuota kliinisiä etuja pelkkään PEG:hen verrattuna [17].

Hiljattain Bekkalin et al. suorittamassa kaksoissokkoutetun RCT-tutkimuksen mukaan PEG 4000 on yhtä tehokas ja turvallinen kuin PEG 3350 + E pitkäaikaisena ylläpitohoitona lapsille, joilla on toiminnallinen ummetus [18]. He eivät kuitenkaan ole kuvanneet kohortin siedettävyys- tai hyväksyttävyystietoja. On vain yksi Savinon ym. lasten tutkimus, joka osoitti, että PEG 4000 on yhtä tehokas ja että potilaat hyväksyivät sen paremmin, koska pahoinvointia, oksentelua ja paremman maun esiintymistä on huomattavasti vähemmän kuin PEG 3350 [19]. Molemmat tutkimukset keskittyvät kuitenkin pääasiassa PEG 3350 + E:n ja PEG 4000:n vertailuun lasten toiminnallisen ummetuksen pitkäaikaisena ylläpitohoitona. On olemassa vain yksi tutkimus (Boles et), jossa verrattiin PEG 3350:tä verrattuna PEG 3350:een, joka on vain laksatiivinen ulosteen häiriö. Molempien todettiin olevan lähes yhtä tehokkaita ulosteen tartunnan poistamisessa, mutta PEG 3350 + E -ryhmällä oli huomattavasti enemmän sivuvaikutuksia verrattuna pelkkään PEG 3350 -laksatiiviin [20].

Toistaiseksi missään lasten tutkimuksissa ei ole verrattu PEG:tä PEG+E:hen suoraan päähän lasten ummetuksen hallinnan ensimmäisen, mutta tärkeimmän ja ratkaisevan vaiheen hoidossa, ts. Ulosteen häiriö. Koska ulosteen heikentyminen vaatii huomattavasti suuremman PEG:n annostelumäärän antamista, mauttomuudesta tulee tärkeä tekijä, joka määrää häiriön onnistumisen. Toisaalta on myös suurempi mahdollisuus sivuvaikutuksiin, kuten elektrolyytti- ja happoemäs-epätasapainoon, johtuen suuremmasta tyhjennysnopeudesta disimpaation aikana. Molempien parametrien, eli PEG:n siedettävyyden/maun ja turvallisuuden/sivuvaikutusprofiilin vertailua PEG + E:n kanssa ulosteen häiriön aikana lapsiväestössä ei ole tutkittu aiemmin.

Tästä syystä tämä tutkimus on suunniteltu tarkoituksena arvioida PEG 4000:n tehoa ja siedettävyyttä PEG 3350+ -elektrolyyttien kanssa ulosteen häiriintymisessä lasten toiminnallisessa ummetuksessa.