Srovnání amitriptylinu s úpravou životního stylu jako intervence u vestibulární migrény (RCTVM)

1.0 Pozadí

Vestibulární migréna (VM) je jednou z nejčastějších příčin vertigo záchvatů, která postihuje 1 - 5 % lidí. Lidé s vestibulární migrénou mají nižší kvalitu života ve srovnání s ostatními a někteří mohou pociťovat zcela vysilující příznaky. Příznaky zahrnují vertigo, nevolnost, závratě vyvolané pohybem hlavy, nestabilita, problémy s rovnováhou a závratě. Většina zpráv o léčbě vestibulární migrény se zaměřila na léčbu léky; prokázali jsme však, že účinná je i intervence s úpravou životního stylu.

1.1 Úprava životního stylu pro vestibulární migrénu Naše intervence na úpravu životního stylu se zaměřuje na zlepšení čtyř faktorů: vyhýbání se dietním spouštěčům, regulovaná doba jídla, klidný spánek a cvičení. Kontrolou těchto faktorů, které se u pacientů s VM často zhoršují, snižujeme příznaky závratí a bolestí hlavy. V našich studiích měříme výsledky pomocí dvou ověřených nástrojů, inventáře postižení závratěmi (DHI) a indexu invalidity hlavy (HDI). Pomocí tohoto přístupu jsme zjistili významné zlepšení během dvou týdnů od zahájení intervence změny životního stylu. Dále jsme viděli, že 44,7 – 59 % účastníků zaznamenalo významné zlepšení závratí během 30 dnů, zatímco 13,2 – 18,5 % pacientů zaznamenalo významné zlepšení bolesti hlavy. Ukázali jsme, že 39 % účastníků zažívá významné snížení závratí a 18 % bolestí hlavy po 105 dnech zásahu úpravy životního stylu (Roberts et al, 2021). Dokonce jsme viděli, že 25 % účastníků má nadále významný přínos úpravy životního stylu na závratě po 371 dnech. Pouze 2,6 - 3,6 % pacientů uvádí zhoršené závratě a nikdo neuvádí horší bolest hlavy. Podařilo se nám také určit, že klidný spánek byl modifikovatelným faktorem nejdůležitějším pro zlepšení při vyhodnocování dat skupiny účastníků. Tato intervence modifikace životního stylu se jeví jako účinná a bezpečná s dlouhodobými výsledky lepšími než u perorálních preventivních léků na migrénu, u kterých je míra adherence kolem 25 % po šesti měsících a 14 % po jednom roce.

1.2 Amitriptylin pro vestibulární migrénu Amitriptylin je lék, který je často zmiňován jako preventivní léčba VM. Tento lék je tricyklické antidepresivum (TCA), které blokuje zpětné vychytávání neurotransmiterů serotoninu a norepinefrinu. Tento lék je považován za více sedativní a má větší anticholinergní vlastnosti než jiné TCA. U deprese začíná terapeutický účinek za 2 - 4 týdny. V retrospektivní studii Salmito et al. (2017) uvedli významné zlepšení vestibulárních symptomů a bolesti hlavy u 13 pacientů léčených amitriptylinem 25 mg měřeno po třech měsících. Autoři také zahrnuli úpravu životního stylu, takže se nejedná pouze o medikamentózní účinek. Domínguez-Durán a kol. (2020) užívali 10 mg amitriptylinu denně, hodinu před spaním, u 18 svých pacientů s VM. Dva účastníci přestali užívat nebo neužívali léky podle pokynů. Autoři zaznamenali významné zlepšení závratí a bolestí hlavy při pětitýdenní kontrole. 12 pacientů uvádělo jako vedlejší účinky xerostomii a 11 denní ospalost. Ani Salmito a spol. ani Domínguez-Durán et al. použili k měření výsledku DHI nebo HDI, takže srovnání mezi studiemi bylo obtížnější. Existují některé známé kontraindikace užívání amitriptylinu, včetně: anamnézy závažných duševních problémů, těhotenství, srdečních, jaterních nebo ledvinových komorbidit, stejně jako cukrovky a glaukomu. Bylo také prokázáno, že amitriptylin zvyšuje aktivitu záchvatů u pacientů s epilepsií.

1.3 Randomizované kontrolované studie Přestože VM patří mezi nejčastější příčiny závratí a je nejčastější příčinou epizodického vertiga, účinnost výsledků šetření většiny studií má pozorovací charakter. Tyto studie obvykle ukazují zlepšení intervence, ale inherentní zkreslení tohoto typu vyšetřování je sníženo použitím randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Proces randomizace alokace účastníka do intervenční větve by měl vyvážit pozorované a nepozorované charakteristiky účastníků mezi skupinami a umožnit přisouzení jakýchkoli rozdílů ve výsledku studijní intervenci. Ačkoli existuje přibližně pět RCT porovnávajících různé farmakologické intervence pro VM, žádná neobsahuje amitriptylin a žádná nevyužívá úpravu životního stylu bez farmakologické intervence.

2.0 Odůvodnění a specifické cíle Existují důkazy, že izolovaný amitriptylin a také naše izolované intervence modifikace životního stylu mohou u pacientů s VM pomoci snížit příznaky závratí a bolesti hlavy. Tyto údaje jsou však pozorovací a podléhají různým typům zkreslení. Účelem současného výzkumu je určit výsledky každé intervence pomocí randomizovaného rozdělení účastníků s diagnostikovanou definitivní VM buď do větve s amitriptylinem, nebo do větve s úpravou životního stylu. Budeme měřit změnu závratí pomocí DHI a změnu bolesti hlavy pomocí HDI. U účastníků v rameni modifikace životního stylu budeme také měřit změnu ve faktoru životního stylu, abychom určili zlepšení těchto intervenčních faktorů. Před intervencí budou získána opatření ke stanovení základní linie, po 30 dnech, po 60 dnech a po 90 dnech. Budeme také znovu provádět průzkum účastníků jeden rok po zahájení intervence, abychom určili dodržování a stav.

Předpokládáme, že amitriptylin a intervence změny životního stylu zlepší symptomy závratí a bolesti hlavy podobně u pacientů s vestibulární migrénou měřenou po 60 dnech, ale že ke zlepšení dojde dříve (30 dní) u účastníků ve větvi s úpravou životního stylu. Dále předpokládáme, že u účastníků v rameni modifikace životního stylu bude méně hlášených vedlejších účinků ve srovnání s účastníky v rameni s amitriptylinem.

Ačkoli je VM nyní uznávána jako běžná příčina vertiga, existuje jen málo RCT porovnávajících účinnost intervencí a žádná, která by srovnávala úpravu životního stylu s amitriptylinem. Proto jsou výsledky navrhovaného vyšetřování zamýšleny tak, aby zaplnily kritickou mezeru v našem chápání léčby jedné z nejčastějších příčin závratí.