Comparación de amitriptilina con modificación del estilo de vida como intervención para la migraña vestibular (RCTVM)

1.0 Antecedentes

La migraña vestibular (VM) es una de las causas más comunes de ataques de vértigo y afecta entre el 1 y el 5% de las personas. Las personas con migraña vestibular tienen una calidad de vida más baja en comparación con otras y algunas pueden experimentar síntomas completamente debilitantes. Los síntomas incluyen vértigo, náuseas, mareos inducidos por el movimiento de la cabeza, inestabilidad, problemas de equilibrio y aturdimiento. La mayoría de los informes sobre el tratamiento de la migraña vestibular se han centrado en el tratamiento con medicamentos; sin embargo, hemos demostrado que la intervención con modificación del estilo de vida también es eficaz.

1.1 Modificación del estilo de vida para la migraña vestibular Nuestra intervención de modificación del estilo de vida se centra en mejorar cuatro factores: evitar los desencadenantes dietéticos, horarios de comida regulados, sueño reparador y ejercicio. Controlando estos factores que muchas veces son agravantes para los pacientes con VM, disminuimos los síntomas de mareos y dolor de cabeza. En nuestros estudios, medimos los resultados con dos instrumentos validados, el inventario de discapacidad por mareos (DHI) y el índice de discapacidad por dolor de cabeza (IDH). Utilizando este enfoque, hemos encontrado una mejora significativa dentro de las dos semanas posteriores al inicio de la intervención de modificación del estilo de vida. Además, hemos visto que entre el 44,7 y el 59 % de los participantes experimentaron una mejora significativa en los mareos en 30 días, mientras que entre el 13,2 y el 18,5 % de los pacientes experimentaron una mejora significativa en el dolor de cabeza. Hemos demostrado que el 39 % de los participantes experimentan una reducción significativa de los mareos y el 18 % del dolor de cabeza a los 105 días de intervención de modificación del estilo de vida (Roberts et al, 2021). Incluso hemos visto que el 25 % de los participantes siguen teniendo un beneficio significativo de la modificación del estilo de vida en los mareos a los 371 días. Sólo entre el 2,6 y el 3,6 % de los pacientes informan que los mareos empeoraron y nadie ha informado de un dolor de cabeza peor. También pudimos determinar que el sueño reparador fue el factor modificable más importante para la mejora cuando se evaluaron los datos del grupo de participantes. Esta intervención de modificación del estilo de vida parece eficaz y segura con resultados a largo plazo mejores que los informados para la medicación preventiva oral para la migraña, que tiene tasas de cumplimiento de alrededor del 25% a los seis meses y del 14% al año.

1.2 Amitriptilina para la migraña vestibular La amitriptilina es un medicamento que se menciona a menudo como tratamiento preventivo para la VM. Este medicamento es un antidepresivo tricíclico (ATC) que bloquea la recaptación de neurotransmisores de serotonina y norepinefrina. Este medicamento se considera más sedante y tiene mayores propiedades anticolinérgicas que otros ATC. Para la depresión, la acción terapéutica comienza en 2 a 4 semanas. En un estudio retrospectivo, Salmito et al. (2017) informaron una mejoría significativa en los síntomas vestibulares y el dolor de cabeza en 13 pacientes tratados con 25 mg de amitriptilina medidos a los tres meses. Los autores también incluyeron la modificación del estilo de vida, por lo que no se trata únicamente de un efecto mediado por la medicación. Domínguez-Durán et al. (2020) utilizaron 10 mg de amitriptilina al día, una hora antes de dormir, en 18 de sus pacientes con VM. Dos participantes suspendieron o no tomaron el medicamento según las indicaciones. Los autores informaron una mejora significativa en los mareos y el dolor de cabeza en la cita de seguimiento de cinco semanas. 12 de los pacientes informaron xerostomía y 11 somnolencia diurna como efectos secundarios. Ni Salmito et al. ni Domínguez-Durán et al. utilizaron el DHI o el IDH para medir el resultado, lo que hace que sea más difícil comparar entre estudios. Existen algunas contraindicaciones conocidas para el uso de amitriptilina, entre ellas: antecedentes de problemas importantes de salud mental, embarazo, comorbilidades cardíacas, hepáticas o renales, así como diabetes y glaucoma. También se ha demostrado que la amitriptilina aumenta la actividad convulsiva en pacientes con epilepsia.

1.3 Ensayos controlados aleatorios Aunque la VM se encuentra entre las causas más comunes de mareos y es la causa más común de vértigo episódico, la mayoría de los estudios que investigan la eficacia de los resultados tienen un diseño observacional. Estos estudios suelen mostrar mejoras en la intervención, pero el sesgo inherente a ese tipo de investigación se reduce con el uso de ensayos controlados aleatorios (ECA). El proceso de asignación aleatoria de un participante a un brazo de intervención debe equilibrar las características observadas y no observadas de los participantes entre los grupos y permitir la atribución de cualquier diferencia en el resultado a la intervención del estudio. Aunque hay aproximadamente cinco ECA que comparan diversas intervenciones farmacológicas para la VM, ninguno incluye amitriptilina y ninguno utiliza la modificación del estilo de vida sin intervención farmacológica.

2.0 Justificación y objetivos específicos Existe evidencia de que la amitriptilina de forma aislada y también nuestra intervención de modificación del estilo de vida de forma aislada pueden ayudar a reducir los síntomas de mareos y dolor de cabeza en pacientes con VM. Sin embargo, estos datos son observacionales y están sujetos a varios tipos de sesgos. El propósito de la investigación actual es determinar los resultados de cada intervención mediante la asignación aleatoria de participantes diagnosticados con VM definitiva en el grupo de amitriptilina o en el grupo de modificación del estilo de vida. Mediremos el cambio en los mareos utilizando el DHI y el cambio en el dolor de cabeza utilizando el HDI. Para los participantes en el grupo de modificación del estilo de vida, también mediremos el cambio en el factor de estilo de vida para determinar la mejora en esos factores de intervención. Las medidas se obtendrán antes de la intervención para establecer la línea de base, a los 30 días, a los 60 días y a los 90 días. También volveremos a encuestar a los participantes un año después del inicio de la intervención para determinar el cumplimiento y el estado.

Presumimos que la amitriptilina y la intervención de modificación del estilo de vida mejorarán los síntomas de mareos y dolor de cabeza de manera similar en pacientes con migraña vestibular medida a los 60 días, pero que la mejora ocurrirá antes (30 días) para los participantes en el brazo de modificación del estilo de vida. Además, planteamos la hipótesis de que se informarán menos efectos secundarios de los participantes en el grupo de modificación del estilo de vida en comparación con los participantes del grupo de amitriptilina.

Aunque ahora se reconoce que la VM es una causa común de vértigo, hay pocos ECA que comparen la eficacia de las intervenciones y ninguno que compare la modificación del estilo de vida con la amitriptilina. Por lo tanto, los resultados de la investigación propuesta pretenden llenar un vacío crítico en nuestra comprensión del manejo de una de las causas más comunes de mareos.