Jämförelse av amitriptylin med livsstilsförändring som intervention för vestibulär migrän (RCTVM)

1.0 Bakgrund

Vestibulär migrän (VM) är en av de vanligaste orsakerna till svindelattacker och drabbar 1 - 5 % av människorna. Personer med vestibulär migrän har lägre livskvalitet jämfört med andra och vissa kan uppleva helt försvagande symtom. Symtom inkluderar svindel, illamående, yrsel orsakad av huvudrörelser, ostadighet, balansproblem och yrsel. De flesta rapporter om vestibulär migränhantering har fokuserat på behandling med mediciner; vi har dock visat att intervention med livsstilsförändringar också är effektiva.

1.1 Livsstilsförändringar för vestibulär migrän Vår livsstilsmodifieringsinsats fokuserar på att förbättra fyra faktorer: undvikande av diettriggers, reglerade måltider, vilsam sömn och träning. Genom att kontrollera dessa faktorer som ofta förvärrar för patienter med VM, minskar vi symtomen på yrsel och huvudvärk. I våra studier mäter vi utfall med två validerade instrument, dizziness handicap inventory (DHI) och headache disability index (HDI). Genom att använda detta tillvägagångssätt har vi funnit betydande förbättringar inom två veckor efter att vi påbörjat livsstilsförändringsinterventionen. Vidare har vi sett att 44,7 - 59% av deltagarna upplevde signifikant förbättring av yrsel inom 30 dagar medan 13,2 - 18,5% av patienterna upplevde signifikant förbättring av huvudvärk. Vi har visat att 39 % av deltagarna upplever signifikant minskning av yrsel och 18 % av huvudvärk vid 105 dagars livsstilsförändringsintervention (Roberts et al, 2021). Vi har till och med sett att 25 % av deltagarna fortsätter att ha betydande fördelar av livsstilsförändringar vid yrsel efter 371 dagar. Endast 2,6 - 3,6 % av patienterna rapporterar förvärrad yrsel och ingen har rapporterat värre huvudvärk. Vi kunde också fastställa att vilsam sömn var den modifierbara faktorn som var viktigast för förbättring när deltagargruppsdata utvärderas. Denna livsstilsförändringsintervention verkar effektiv och säker med långsiktiga resultat bättre än vad som rapporterats för oral förebyggande migränmedicin som har följsamhet kring 25 % efter sex månader och 14 % efter ett år.

1.2 Amitriptylin för vestibulär migrän Amitriptylin är ett läkemedel som ofta nämns som en förebyggande behandling av VM. Detta läkemedel är ett tricykliskt antidepressivt medel (TCA) som blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin neurotransmittorer. Denna medicin anses vara mer lugnande och har större antikolinerga egenskaper än andra TCA. För depression börjar den terapeutiska effekten efter 2 - 4 veckor. I en retrospektiv studie har Salmito et al. (2017) rapporterade signifikant förbättring av vestibulära symtom och huvudvärk för 13 patienter behandlade med amitriptylin 25 mg mätt efter tre månader. Författarna inkluderade också livsstilsförändringar så detta är inte enbart en medicinmedierad effekt. Domínguez-Durán et al. (2020) använde 10 mg amitriptylin dagligen, en timme före sömn, hos 18 av deras patienter med VM. Två deltagare slutade eller tog inte medicinen enligt anvisningarna. Författarna rapporterade signifikant förbättring av yrsel och huvudvärk vid den fem veckor långa uppföljningstiden. 12 av patienterna rapporterade xerostomi och 11 somnolens dagtid som biverkningar. Varken Salmito et al. inte heller Domínguez-Durán et al. använde DHI eller HDI för att mäta resultatet, vilket gör det svårare att jämföra studier. Det finns några kända kontraindikationer för användning av amitriptylin inklusive: historia av betydande psykiska problem, graviditet, hjärt-, lever- eller njursjukdomar samt diabetes och glaukom. Amitriptylin har också visat sig öka anfallsaktiviteten hos patienter med epilepsi.

1.3 Randomiserade kontrollerade prövningar Även om VM är bland de vanligaste orsakerna till yrsel och är den vanligaste orsaken till episodisk svindel, är majoriteten av studiernas effektivitet observationsmässigt utformad. Dessa studier visar vanligtvis förbättringar för interventionen, men den inneboende biasen i den typen av undersökning reduceras med användning av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Processen att randomisera allokeringen av en deltagare till en interventionsarm bör balansera observerade och oobserverade deltagaregenskaper mellan grupper och tillåta tillskrivning av eventuella skillnader i resultat till studieinterventionen. Även om det finns ungefär fem RCT som jämför olika farmakologiska interventioner för VM, finns det ingen inklusive amitriptylin och det finns ingen som använder livsstilsmodifiering utan farmakologisk intervention.

2.0 Bakgrund och specifika syften Det finns bevis för att amitriptylin isolerat och även vår livsstilsförändringsintervention isolerat kan hjälpa till att minska symtom på yrsel och huvudvärk hos patienter med VM. Dessa data är dock observationsbaserade och föremål för olika typer av fördomar. Syftet med den aktuella undersökningen är att fastställa utfall från varje intervention genom att använda randomiserad tilldelning av deltagare som diagnostiserats med definitiv VM till antingen amitriptylinarmen eller livsstilsmodifieringsarmen. Vi kommer att mäta för förändring i yrsel med DHI och för förändring av huvudvärk med HDI. För deltagare i livsstilsmodifieringsarmen kommer vi också att mäta förändringar i livsstilsfaktorer för att fastställa förbättringar av dessa interventionsfaktorer. Åtgärder kommer att erhållas före ingrepp för att fastställa baslinjen, vid 30 dagar, vid 60 dagar och vid 90 dagar. Vi kommer också att göra en ny undersökning av deltagarna ett år efter att interventionen påbörjats för att fastställa följsamhet och status.

Vi antar att amitriptylin och livsstilsmodifieringsinterventioner kommer att förbättra symtom på yrsel och huvudvärk på liknande sätt hos patienter med vestibulär migrän mätt efter 60 dagar, men att förbättringen kommer att inträffa tidigare (30 dagar) för deltagare i livsstilsmodifieringsarmen. Vidare antar vi att det kommer att finnas färre rapporterade biverkningar från deltagare i livsstilsmodifieringsarmen jämfört med deltagare i amitriptylinarmen.

Även om VM nu är erkänt som en vanlig orsak till svindel, finns det få RCT som jämför effektiviteten av interventioner och det finns ingen som jämför livsstilsförändringar med amitriptylin. Därför är resultaten av den föreslagna undersökningen avsedda att fylla ett kritiskt tomrum i vår förståelse av hanteringen av en av de vanligaste orsakerna till yrsel.