Az amitriptilin összehasonlítása az életmód-módosítással a vesztibuláris migrén beavatkozásaként (RCTVM)

1.0 Háttér

A vestibularis migrén (VM) a vertigo rohamok egyik leggyakoribb oka, az emberek 1-5%-át érinti. A vestibularis migrénben szenvedők életminősége alacsonyabb, mint mások, és egyesek teljesen legyengítő tüneteket tapasztalhatnak. A tünetek közé tartozik a szédülés, hányinger, fejmozgás okozta szédülés, bizonytalanság, egyensúlyi problémák és szédülés. A vestibularis migrén kezeléséről szóló legtöbb jelentés a gyógyszeres kezelésre összpontosít; azonban megmutattuk, hogy az életmód módosításával történő beavatkozás is hatásos.

1.1 Életmódmódosítás vesztibuláris migrén esetén Életmódmódosító beavatkozásunk négy tényező javítására összpontosít: az étrendi kiváltó tényezők elkerülése, a szabályozott étkezési idők, a pihentető alvás és a testmozgás. Ezen, a VM-ben szenvedő betegeket gyakran súlyosbító tényezők szabályozásával csökkentjük a szédülés és a fejfájás tüneteit. Vizsgálataink során két validált műszerrel mérjük az eredményeket, a szédülési fogyatékosság-leltárral (DHI) és a fejfájás rokkantsági indexével (HDI). Ezzel a megközelítéssel jelentős javulást tapasztaltunk az életmódmódosító beavatkozás megkezdését követő két héten belül. Továbbá azt láttuk, hogy a résztvevők 44,7-59%-a tapasztalt jelentős javulást a szédülésben 30 napon belül, míg a betegek 13,2-18,5%-a tapasztalt jelentős javulást a fejfájásban. Kimutattuk, hogy a résztvevők 39%-ánál szignifikánsan csökkent a szédülés és 18%-ánál a fejfájás 105 napos életmódmódosító beavatkozás után (Roberts et al, 2021). Még azt is láttuk, hogy a résztvevők 25%-a továbbra is jelentős előnyt jelent az életmód megváltoztatásából a 371 napon túli szédülés terén. A betegek mindössze 2,6-3,6%-a számolt be súlyosbodó szédülésről, és senki sem számolt be rosszabb fejfájásról. Azt is meg tudtuk állapítani, hogy a pihentető alvás volt a legfontosabb módosítható tényező a javulás szempontjából, amikor a résztvevőcsoportok adatait értékeljük. Ez az életmód-módosító beavatkozás hatékonynak és biztonságosnak tűnik, és a hosszú távú eredmények jobbak, mint a szájon át szedhető, megelőző migrénes gyógyszerek esetében, amelyek adherenciája hat hónapon belül körülbelül 25%, egy év alatt pedig 14%.

1.2 Amitriptilin a vestibularis migrén kezelésére Az amitriptilin egy olyan gyógyszer, amelyet gyakran emlegetnek a VM megelőző kezeléseként. Ez a gyógyszer egy triciklikus antidepresszáns (TCA), amely blokkolja mind a szerotonin, mind a noradrenalin neurotranszmitterek újrafelvételét. Ez a gyógyszer nyugtatóbbnak tekinthető, és nagyobb antikolinerg tulajdonságokkal rendelkezik, mint más TCA-k. Depresszió esetén a terápiás hatás 2-4 héten belül kezdődik. Egy retrospektív tanulmányban Salmito et al. (2017) szignifikáns javulást jelentettek a vesztibuláris tünetekben és a fejfájásban 13, 25 mg amitriptilinnel kezelt betegnél, három hónap után mérve. A szerzők életmódmódosítást is tartalmaztak, így ez nem kizárólag gyógyszeres hatás. Domínguez-Durán et al. (2020) 18 VM-ben szenvedő betegüknél napi 10 mg amitriptilint használtak, egy órával lefekvés előtt. Két résztvevő abbahagyta vagy nem vette be a gyógyszert az utasításoknak megfelelően. A szerzők a szédülés és a fejfájás szignifikáns javulásáról számoltak be az öthetes utánkövetési időpontban. A betegek közül 12 xerostomiáról és 11 nappali aluszékonyságról számolt be mellékhatásként. Sem Salmito et al. sem Domínguez-Durán et al. DHI-t vagy HDI-t használtak az eredmények mérésére, így nagyobb kihívást jelent a vizsgálatok összehasonlítása. Az amitriptilin használatának néhány ismert ellenjavallata van, többek között: jelentős mentális egészségügyi problémák anamnézisében, terhesség, szív-, máj- vagy vesebetegségek, valamint cukorbetegség és zöldhályog. Azt is kimutatták, hogy az amitriptilin fokozza a rohamok aktivitását epilepsziás betegeknél.

1.3 Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok Bár a VM a szédülés leggyakoribb okai közé tartozik, és az epizodikus szédülés leggyakoribb oka, a legtöbb vizsgálat eredményessége megfigyelésen alapul. Ezek a vizsgálatok jellemzően a beavatkozás javulását mutatják, de az ilyen típusú vizsgálatokban rejlő torzítás csökken a randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) alkalmazásával. A résztvevők intervenciós ágba történő véletlenszerű besorolásának folyamata során egyensúlyt kell teremtenie a megfigyelt és nem megfigyelt résztvevői jellemzők között a csoportok között, és lehetővé kell tennie az eredményben mutatkozó különbségek vizsgálati beavatkozáshoz való hozzárendelését. Bár körülbelül öt RCT hasonlítja össze a VM különböző farmakológiai beavatkozásait, egyik sem tartalmazza az amitriptilint, és egyik sem alkalmaz életmódmódosítást farmakológiai beavatkozás nélkül.

2.0 Indoklás és konkrét célok Bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy az amitriptilin izolált alkalmazása és az életmódmódosítási beavatkozásunk is segíthet csökkenteni a szédülés és a fejfájás tüneteit VM-ben szenvedő betegeknél. Ezek az adatok azonban megfigyelésen alapulnak, és különböző típusú torzításoknak vannak kitéve. A jelenlegi vizsgálat célja az egyes beavatkozások kimenetelének meghatározása a határozott VM-szel diagnosztizált résztvevők véletlenszerű besorolásával az amitriptilin vagy az életmódmódosító karba. Mérjük a szédülés változását a DHI és a fejfájás változását a HDI segítségével. Az életmódmódosítási csoportban résztvevők esetében az életmód-tényezők változását is mérjük, hogy meghatározzuk a beavatkozási tényezők javulását. A beavatkozást megelőzően intézkedéseket kell hozni az alapvonal megállapítására, 30., 60. és 90. napon. Egy évvel a beavatkozás megkezdése után is újra megkérdezzük a résztvevőket, hogy meghatározzuk a betartást és a státuszt.

Feltételezzük, hogy az amitriptilin és az életmód-módosító beavatkozás a 60. napon mért vestibularis migrénes betegek szédülésének és fejfájásának tüneteit hasonlóan javulni fogja, az életmódmódosító karban résztvevőknél azonban hamarabb (30 nappal) következik be a javulás. Továbbá azt feltételezzük, hogy az életmódmódosítási csoportban résztvevők kevesebb mellékhatást észlelnek, mint az amitriptilin csoportban.

Bár a VM-et ma már a szédülés gyakori okaként ismerik fel, kevés RCT hasonlítja össze a beavatkozások hatékonyságát, és egyik sem hasonlítja össze az életmód módosítását az amitriptilinnel. Ezért a javasolt vizsgálat eredményei azt a kritikus űrt hivatottak kitölteni, amely a szédülés egyik leggyakoribb okának kezelésével kapcsolatos ismereteinkben van.