Confronto tra amitriptilina e modifica dello stile di vita come intervento per l'emicrania vestibolare (RCTVM)

1.0 Sfondo

L'emicrania vestibolare (VM) è una delle cause più comuni di attacchi di vertigini e colpisce l'1-5% delle persone. Le persone con emicrania vestibolare hanno una qualità di vita inferiore rispetto ad altre e alcune possono manifestare sintomi completamente debilitanti. I sintomi includono vertigini, nausea, vertigini indotte dal movimento della testa, instabilità, problemi di equilibrio e stordimento. La maggior parte dei resoconti sulla gestione dell'emicrania vestibolare si sono concentrati sul trattamento con farmaci; tuttavia, abbiamo dimostrato che anche l’intervento con la modifica dello stile di vita è efficace.

1.1 Modifica dello stile di vita per l'emicrania vestibolare Il nostro intervento di modifica dello stile di vita si concentra sul miglioramento di quattro fattori: evitare i fattori scatenanti della dieta, orari dei pasti regolati, sonno ristoratore ed esercizio fisico. Controllando questi fattori che spesso si aggravano nei pazienti affetti da VM, riduciamo i sintomi di vertigini e mal di testa. Nei nostri studi, misuriamo i risultati con due strumenti validati, il dizziness handicap inventory (DHI) e l’indice di disabilità del mal di testa (HDI). Utilizzando questo approccio, abbiamo riscontrato un miglioramento significativo entro due settimane dall’inizio dell’intervento di modifica dello stile di vita. Inoltre, abbiamo visto che il 44,7 - 59% dei partecipanti ha riscontrato un miglioramento significativo delle vertigini entro 30 giorni mentre il 13,2 - 18,5% dei pazienti ha riscontrato un miglioramento significativo del mal di testa. Abbiamo dimostrato che il 39% dei partecipanti sperimenta una riduzione significativa delle vertigini e il 18% del mal di testa dopo 105 giorni di intervento di modifica dello stile di vita (Roberts et al, 2021). Abbiamo anche visto che il 25% dei partecipanti continua a trarre benefici significativi dalla modifica dello stile di vita sulle vertigini a 371 giorni. Solo il 2,6-3,6% dei pazienti riferisce un peggioramento delle vertigini e nessuno ha riferito un peggioramento del mal di testa. Siamo stati anche in grado di determinare che il sonno ristoratore era il fattore modificabile più importante per il miglioramento quando vengono valutati i dati del gruppo dei partecipanti. Questo intervento di modifica dello stile di vita appare efficace e sicuro con risultati a lungo termine migliori di quelli riportati per i farmaci preventivi orali per l'emicrania che hanno tassi di aderenza intorno al 25% a sei mesi e al 14% a un anno.

1.2 Amitriptilina per l'emicrania vestibolare L'amitriptilina è un farmaco che viene spesso menzionato come trattamento preventivo per la VM. Questo farmaco è un antidepressivo triciclico (TCA) che blocca la ricaptazione dei neurotrasmettitori della serotonina e della norepinefrina. Questo farmaco è considerato più sedativo e ha proprietà anticolinergiche maggiori rispetto ad altri TCA. Per la depressione, l'azione terapeutica inizia dopo 2 - 4 settimane. In uno studio retrospettivo, Salmito et al. (2017) hanno riportato un miglioramento significativo dei sintomi vestibolari e del mal di testa per 13 pazienti trattati con amitriptilina 25 mg misurati a tre mesi. Gli autori hanno incluso anche la modifica dello stile di vita, quindi questo non è esclusivamente un effetto mediato dai farmaci. Domínguez-Durán et al. (2020) hanno utilizzato 10 mg di amitriptilina al giorno, un'ora prima di dormire, in 18 dei loro pazienti affetti da VM. Due partecipanti hanno interrotto o non hanno assunto il farmaco come indicato. Gli autori hanno riportato un miglioramento significativo delle vertigini e del mal di testa all'appuntamento di follow-up a cinque settimane. 12 pazienti hanno riportato xerostomia e 11 sonnolenza diurna come effetti collaterali. Né Salmito et al. né Domínguez-Durán et al. hanno utilizzato DHI o HDI per misurare i risultati, rendendo più difficile il confronto tra gli studi. Esistono alcune controindicazioni note all'uso dell'amitriptilina, tra cui: storia di significativi problemi di salute mentale, gravidanza, comorbilità cardiache, epatiche o renali, nonché diabete e glaucoma. È stato anche dimostrato che l'amitriptilina aumenta l'attività convulsiva nei pazienti con epilessia.

1.3 Studi controllati randomizzati Sebbene la VM sia tra le cause più comuni di vertigini e sia la causa più comune di vertigini episodiche, la maggior parte degli studi che hanno valutato l'efficacia dei risultati hanno un disegno osservazionale. Questi studi in genere mostrano un miglioramento per l'intervento, ma il bias intrinseco in quel tipo di indagine viene ridotto con l'uso di studi randomizzati e controllati (RCT). Il processo di randomizzazione dell'assegnazione di un partecipante a un braccio di intervento dovrebbe bilanciare le caratteristiche dei partecipanti osservate e non osservate tra i gruppi e consentire l'attribuzione di eventuali differenze nei risultati all'intervento dello studio. Sebbene esistano circa cinque studi randomizzati che mettono a confronto vari interventi farmacologici per la VM, non ce n’è nessuno che includa l’amitriptilina e non ce n’è nessuno che utilizzi la modifica dello stile di vita senza intervento farmacologico.

2.0 Logica e obiettivi specifici Esistono prove che l'amitriptilina in isolamento e anche il nostro intervento di modifica dello stile di vita in isolamento possono entrambi aiutare a ridurre i sintomi di vertigini e mal di testa nei pazienti con VM. Tuttavia, questi dati sono osservativi e soggetti a vari tipi di bias. Lo scopo della presente indagine è determinare i risultati di ciascun intervento utilizzando l'assegnazione randomizzata di partecipanti con diagnosi di VM definita nel braccio dell'amitriptilina o nel braccio della modifica dello stile di vita. Misureremo la variazione delle vertigini utilizzando il DHI e la variazione del mal di testa utilizzando l'HDI. Per i partecipanti al braccio di modifica dello stile di vita, misureremo anche il cambiamento del fattore stile di vita per determinare il miglioramento di tali fattori di intervento. Le misure saranno ottenute prima dell'intervento per stabilire la linea di base, a 30 giorni, a 60 giorni e a 90 giorni. Inoltre, esamineremo nuovamente i partecipanti un anno dopo l'inizio dell'intervento per determinare l'aderenza e lo stato.

Ipotizziamo che l'amitriptilina e l'intervento di modifica dello stile di vita miglioreranno i sintomi di vertigini e mal di testa in modo simile nei pazienti con emicrania vestibolare misurata a 60 giorni, ma che il miglioramento si verificherà prima (30 giorni) per i partecipanti al braccio di modifica dello stile di vita. Inoltre, ipotizziamo che ci saranno meno effetti collaterali segnalati dai partecipanti al braccio di modifica dello stile di vita rispetto ai partecipanti al braccio con amitriptilina.

Sebbene la VM sia ora riconosciuta come una causa comune di vertigini, ci sono pochi studi randomizzati che confrontano l’efficacia degli interventi e non ce n’è nessuno che confronti la modifica dello stile di vita con l’amitriptilina. Pertanto, i risultati dell'indagine proposta intendono colmare un vuoto critico nella nostra comprensione della gestione di una delle cause più comuni di vertigini.