Comparação da amitriptilina com a modificação do estilo de vida como intervenção para enxaqueca vestibular (RCTVM)

1.0 Plano de fundo

A enxaqueca vestibular (VM) é uma das causas mais comuns de crises de vertigem, afetando de 1 a 5% das pessoas. Pessoas com enxaqueca vestibular têm qualidade de vida inferior em comparação com outras pessoas e algumas podem apresentar sintomas completamente debilitantes. Os sintomas incluem vertigem, náusea, tontura induzida por movimentos da cabeça, instabilidade, problemas de equilíbrio e tontura. A maioria dos relatos de manejo da enxaqueca vestibular concentrou-se no tratamento com medicamentos; no entanto, demonstramos que a intervenção com modificação do estilo de vida também é eficaz.

1.1 Modificação do estilo de vida para enxaqueca vestibular Nossa intervenção de modificação do estilo de vida concentra-se na melhoria de quatro fatores: evitar gatilhos dietéticos, horários regulados das refeições, sono reparador e exercícios. Ao controlar esses fatores que muitas vezes são agravantes para os pacientes com MV, diminuímos os sintomas de tontura e dor de cabeça. Em nossos estudos, medimos os resultados com dois instrumentos validados, o inventário de incapacidade para tontura (DHI) e o índice de incapacidade para dor de cabeça (IDH). Usando esta abordagem, encontramos uma melhora significativa duas semanas após o início da intervenção de modificação do estilo de vida. Além disso, vimos que 44,7 a 59% dos participantes experimentaram melhora significativa na tontura em 30 dias, enquanto 13,2 a 18,5% dos pacientes experimentaram melhora significativa na dor de cabeça. Mostrámos que 39% dos participantes experimentam uma redução significativa nas tonturas e 18% nas dores de cabeça aos 105 dias de intervenção de modificação do estilo de vida (Roberts et al, 2021). Vimos até que 25% dos participantes continuam a ter benefícios significativos com a modificação do estilo de vida em relação às tonturas aos 371 dias. Apenas 2,6 - 3,6% dos pacientes relatam piora da tontura e ninguém relatou piora da dor de cabeça. Também conseguimos determinar que o sono reparador foi o fator modificável mais importante para a melhoria quando os dados do grupo de participantes são avaliados. Esta intervenção de modificação do estilo de vida parece eficaz e segura, com resultados a longo prazo melhores do que os relatados para medicamentos preventivos orais para enxaqueca, que apresentam taxas de adesão em torno de 25% em seis meses e 14% em um ano.

1.2 Amitriptilina para enxaqueca vestibular A amitriptilina é um medicamento frequentemente mencionado como tratamento preventivo para MV. Este medicamento é um antidepressivo tricíclico (TCA) que bloqueia a recaptação dos neurotransmissores serotonina e norepinefrina. Este medicamento é considerado mais sedativo e possui maiores propriedades anticolinérgicas do que outros ADTs. Para a depressão, o efeito terapêutico começa em 2 a 4 semanas. Em estudo retrospectivo, Salmito et al. (2017) relataram melhora significativa nos sintomas vestibulares e cefaleia em 13 pacientes tratados com amitriptilina 25 mg medida em três meses. Os autores também incluíram modificações no estilo de vida, portanto este não é apenas um efeito mediado por medicamentos. Domínguez-Durán et al. (2020) utilizaram 10 mg de amitriptilina diariamente, uma hora antes de dormir, em 18 de seus pacientes com MV. Dois participantes pararam ou não tomaram a medicação conforme orientação. Os autores relataram melhora significativa na tontura e dor de cabeça na consulta de acompanhamento de cinco semanas. 12 dos pacientes relataram xerostomia e 11 sonolência diurna como efeitos colaterais. Nem Salmito et al. nem Domínguez-Durán et al. usaram o DHI ou o IDH para medir os resultados, tornando mais difícil a comparação entre os estudos. Existem algumas contra-indicações conhecidas para o uso de amitriptilina, incluindo: histórico de problemas de saúde mental significativos, gravidez, comorbidades cardíacas, hepáticas ou renais, bem como diabetes e glaucoma. A amitriptilina também demonstrou aumentar a atividade convulsiva em pacientes com epilepsia.

1.3 Ensaios clínicos randomizados Embora a MV esteja entre as causas mais comuns de tontura e seja a causa mais comum de vertigem episódica, a maioria dos estudos que investigam a eficácia dos resultados são observacionais em design. Esses estudos normalmente mostram melhorias para a intervenção, mas o viés inerente a esse tipo de investigação é reduzido com o uso de ensaios clínicos randomizados (ECR). O processo de alocação aleatória de um participante para um braço de intervenção deve equilibrar as características observadas e não observadas dos participantes entre os grupos e permitir a atribuição de quaisquer diferenças no resultado da intervenção do estudo. Embora existam aproximadamente cinco ECRs comparando diversas intervenções farmacológicas para MV, não há nenhuma que inclua amitriptilina e não há nenhuma que utilize modificação do estilo de vida sem intervenção farmacológica.

2.0 Justificativa e objetivos específicos Há evidências de que a amitriptilina isoladamente e também nossa intervenção de modificação do estilo de vida isoladamente podem ajudar a reduzir os sintomas de tontura e dor de cabeça em pacientes com MV. No entanto, esses dados são observacionais e estão sujeitos a vários tipos de vieses. O objetivo da investigação atual é determinar os resultados de cada intervenção usando alocação aleatória de participantes com diagnóstico de MV definitiva no braço da amitriptilina ou no braço da modificação do estilo de vida. Mediremos a mudança na tontura usando o DHI e a mudança na dor de cabeça usando o HDI. Para os participantes do braço de modificação do estilo de vida, também mediremos a mudança no fator de estilo de vida para determinar a melhoria desses fatores de intervenção. As medidas serão obtidas pré-intervenção para estabelecer a linha de base, aos 30 dias, aos 60 dias e aos 90 dias. Também entrevistaremos novamente os participantes um ano após o início da intervenção para determinar a adesão e o status.

Nossa hipótese é que a amitriptilina e a intervenção de modificação do estilo de vida melhorarão os sintomas de tontura e dor de cabeça de forma semelhante em pacientes com enxaqueca vestibular medida em 60 dias, mas que a melhora ocorrerá mais cedo (30 dias) para os participantes no braço de modificação do estilo de vida. Além disso, levantamos a hipótese de que haverá menos efeitos colaterais relatados pelos participantes no braço de modificação do estilo de vida em comparação com os participantes no braço da amitriptilina.

Embora a MV seja agora reconhecida como uma causa comum de vertigem, existem poucos ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia das intervenções e não há nenhum comparando a modificação do estilo de vida com a amitriptilina. Portanto, os resultados da investigação proposta pretendem preencher uma lacuna crítica na nossa compreensão do manejo de uma das causas mais comuns de tontura.