Comparaison de l'amitriptyline à la modification du mode de vie en tant qu'intervention contre la migraine vestibulaire (RCTVM)

1.0 Contexte

La migraine vestibulaire (VM) est l'une des causes les plus fréquentes de crises de vertige, touchant 1 à 5 % des personnes. Les personnes souffrant de migraine vestibulaire ont une qualité de vie inférieure à celle des autres et certaines peuvent présenter des symptômes complètement débilitants. Les symptômes comprennent des vertiges, des nausées, des étourdissements induits par les mouvements de la tête, une instabilité, des problèmes d'équilibre et des étourdissements. La plupart des rapports sur la gestion de la migraine vestibulaire se sont concentrés sur le traitement médicamenteux ; cependant, nous avons montré qu'une intervention consistant à modifier le mode de vie est également efficace.

1.1 Modification du mode de vie pour la migraine vestibulaire Notre intervention de modification du mode de vie se concentre sur l'amélioration de quatre facteurs : l'évitement des déclencheurs alimentaires, les heures de repas régulées, le sommeil réparateur et l'exercice. En contrôlant ces facteurs qui sont souvent exacerbants pour les patients atteints de VM, nous diminuons les symptômes de vertiges et de maux de tête. Dans nos études, nous mesurons les résultats avec deux instruments validés, l'inventaire des handicaps vertigineux (DHI) et l'indice d'incapacité des maux de tête (HDI). Grâce à cette approche, nous avons constaté une amélioration significative dans les deux semaines suivant le début de l'intervention de modification du mode de vie. De plus, nous avons vu que 44,7 à 59 % des participants ont connu une amélioration significative des étourdissements dans les 30 jours, tandis que 13,2 à 18,5 % des patients ont connu une amélioration significative des maux de tête. Nous avons montré que 39 % des participants ont constaté une réduction significative des étourdissements et 18 % des maux de tête après 105 jours d'intervention de modification du mode de vie (Roberts et al, 2021). Nous avons même vu que 25 % des participants continuent de bénéficier d'un bénéfice significatif d'une modification de leur mode de vie sur les étourdissements à 371 jours. Seulement 2,6 à 3,6 % des patients signalent une aggravation des étourdissements et aucun n'a signalé de maux de tête plus graves. Nous avons également pu déterminer qu'un sommeil réparateur était le facteur modifiable le plus important pour l'amélioration lorsque les données du groupe de participants sont évaluées. Cette intervention de modification du mode de vie semble efficace et sûre avec des résultats à long terme meilleurs que ceux rapportés pour les médicaments préventifs oraux contre la migraine, dont les taux d'observance sont d'environ 25 % à six mois et 14 % à un an.

1.2 Amitriptyline pour la migraine vestibulaire L'amitriptyline est un médicament souvent mentionné comme traitement préventif de la VM. Ce médicament est un antidépresseur tricyclique (ATC) qui bloque la recapture des neurotransmetteurs de la sérotonine et de la noradrénaline. Ce médicament est considéré comme plus sédatif et possède des propriétés anticholinergiques plus importantes que les autres ATC. Pour la dépression, l'action thérapeutique commence dans 2 à 4 semaines. Dans une étude rétrospective, Salmito et al. (2017) ont signalé une amélioration significative des symptômes vestibulaires et des maux de tête chez 13 patients traités par amitriptyline 25 mg, mesurée à trois mois. Les auteurs ont également inclus la modification du mode de vie, il ne s’agit donc pas uniquement d’un effet médié par les médicaments. Domínguez-Durán et al. (2020) ont utilisé 10 mg d'amitriptyline par jour, une heure avant de dormir, chez 18 de leurs patients atteints de VM. Deux participants ont arrêté ou n'ont pas pris le médicament comme indiqué. Les auteurs ont signalé une amélioration significative des étourdissements et des maux de tête lors du rendez-vous de suivi de cinq semaines. 12 des patients ont signalé une xérostomie et 11 une somnolence diurne comme effets secondaires. Ni Salmito et al. ni Domínguez-Durán et al. ont utilisé le DHI ou l'HDI pour mesurer les résultats, ce qui rend plus difficile la comparaison entre les études. Il existe certaines contre-indications connues à l'utilisation de l'amitriptyline, notamment : antécédents de problèmes de santé mentale importants, grossesse, comorbidités cardiaques, hépatiques ou rénales ainsi que diabète et glaucome. Il a également été démontré que l'amitriptyline augmente l'activité des crises chez les patients épileptiques.

1.3 Essais contrôlés randomisés Bien que la VM soit l'une des causes les plus fréquentes d'étourdissements et la cause la plus fréquente de vertiges épisodiques, la majorité des études sur l'efficacité des résultats sont de conception observationnelle. Ces études montrent généralement une amélioration de l'intervention, mais le biais inhérent à ce type d'enquête est réduit grâce au recours à des essais contrôlés randomisés (ECR). Le processus d'attribution aléatoire d'un participant à un bras d'intervention doit équilibrer les caractéristiques observées et non observées des participants entre les groupes et permettre l'attribution de toute différence de résultat à l'intervention de l'étude. Bien qu'il existe environ cinq ECR comparant diverses interventions pharmacologiques pour la VM, aucun n'inclut l'amitriptyline et aucun n'utilise une modification du mode de vie sans intervention pharmacologique.

2.0 Justification et objectifs spécifiques Il existe des preuves que l'amitriptyline en isolement ainsi que notre intervention de modification du mode de vie en isolement peuvent tous deux aider à réduire les symptômes d'étourdissements et de maux de tête chez les patients atteints de VM. Cependant, ces données sont observationnelles et sujettes à divers types de biais. Le but de l'enquête actuelle est de déterminer les résultats de chaque intervention en utilisant une répartition aléatoire des participants diagnostiqués avec une VM définitive dans le bras amitriptyline ou dans le bras de modification du mode de vie. Nous mesurerons l'évolution des étourdissements à l'aide du DHI et l'évolution des maux de tête à l'aide du HDI. Pour les participants au volet modification du mode de vie, nous mesurerons également le changement du facteur de mode de vie pour déterminer l'amélioration de ces facteurs d'intervention. Des mesures seront obtenues avant l'intervention pour établir la référence, à 30 jours, à 60 jours et à 90 jours. Nous réinterrogerons également les participants un an après le début de l'intervention pour déterminer l'observance et le statut.

Nous émettons l'hypothèse que l'amitriptyline et l'intervention de modification du mode de vie amélioreront les symptômes de vertiges et de maux de tête de la même manière chez les patients souffrant de migraine vestibulaire mesurée à 60 jours, mais que l'amélioration se produira plus tôt (30 jours) pour les participants du bras de modification du mode de vie. De plus, nous émettons l'hypothèse qu'il y aura moins d'effets secondaires signalés par les participants du bras de modification du mode de vie par rapport aux participants du bras amitriptyline.

Bien que la VM soit désormais reconnue comme une cause fréquente de vertiges, il existe peu d'ECR comparant l'efficacité des interventions et aucun ne compare la modification du mode de vie à l'amitriptyline. Par conséquent, les résultats de l'enquête proposée visent à combler un vide critique dans notre compréhension de la gestion de l'une des causes les plus courantes d'étourdissements.