Sammenligning af amitriptylin med livsstilsændring som intervention for vestibulær migræne (RCTVM)

1.0 Baggrund

Vestibulær migræne (VM) er en af ​​de mest almindelige årsager til vertigo-anfald, der rammer 1 - 5% af mennesker. Mennesker med vestibulær migræne har lavere livskvalitet sammenlignet med andre, og nogle kan opleve helt invaliderende symptomer. Symptomerne omfatter svimmelhed, kvalme, hovedbevægelsesinduceret svimmelhed, ustabilitet, balanceproblemer og svimmelhed. De fleste rapporter om vestibulær migrænebehandling har fokuseret på behandling med medicin; vi har dog vist, at intervention med livsstilsændring også er effektiv.

1.1 Livsstilsændring for vestibulær migræne Vores livsstilsændringsintervention fokuserer på at forbedre fire faktorer: undgåelse af diætudløsere, regulerede måltider, afslappende søvn og motion. Ved at kontrollere disse faktorer, som ofte forværrer patienter med VM, mindsker vi symptomerne på svimmelhed og hovedpine. I vores undersøgelser måler vi resultater med to validerede instrumenter, svimmelhedshandicapopgørelsen (DHI) og hovedpinehandicapindekset (HDI). Ved at bruge denne tilgang har vi fundet betydelig forbedring inden for to uger efter påbegyndelse af livsstilsændringsinterventionen. Yderligere har vi set, at 44,7 - 59% af deltagerne oplevede signifikant forbedring af svimmelhed inden for 30 dage, mens 13,2 - 18,5% af patienterne oplevede signifikant forbedring af hovedpine. Vi har vist, at 39 % af deltagerne oplever signifikant reduktion i svimmelhed og 18 % i hovedpine efter 105 dages livsstilsændringsintervention (Roberts et al., 2021). Vi har endda set, at 25% af deltagerne fortsat har betydelig fordel af livsstilsændringer ved svimmelhed efter 371 dage. Kun 2,6 - 3,6 % af patienterne rapporterer forværret svimmelhed, og ingen har rapporteret værre hovedpine. Vi var også i stand til at fastslå, at afslappende søvn var den modificerbare faktor, der var vigtigst for forbedring, når deltagergruppedata evalueres. Denne livsstilsændringsintervention ser ud til at være effektiv og sikker med langsigtede resultater, der er bedre end rapporteret for oral forebyggende migrænemedicin, som har overholdelsesrater på omkring 25 % efter seks måneder og 14 % efter et år.

1.2 Amitriptylin mod vestibulær migræne Amitriptylin er en medicin, der ofte nævnes som en forebyggende behandling af VM. Denne medicin er et tricyklisk antidepressivt middel (TCA), der blokerer genoptagelsen af ​​både serotonin og noradrenalin neurotransmittere. Denne medicin anses for at være mere beroligende og har større antikolinerge egenskaber end andre TCA'er. For depression begynder den terapeutiske virkning om 2 - 4 uger. I et retrospektivt studie har Salmito et al. (2017) rapporterede signifikant forbedring af vestibulære symptomer og hovedpine for 13 patienter behandlet med amitriptylin 25 mg målt efter tre måneder. Forfatterne inkluderede også livsstilsændringer, så dette er ikke udelukkende en medicinmedieret effekt. Domínguez-Durán et al. (2020) brugte 10 mg amitriptylin dagligt, en time før de sov, hos 18 af deres patienter med VM. To deltagere stoppede eller tog ikke medicinen som anvist. Forfatterne rapporterede signifikant forbedring i svimmelhed og hovedpine ved den fem uger lange opfølgningsaftale. 12 af patienterne rapporterede xerostomi og 11 somnolens i dagtimerne som bivirkninger. Hverken Salmito et al. heller ikke Domínguez-Durán et al. brugte DHI eller HDI til at måle resultatet, hvilket gør det mere udfordrende at sammenligne på tværs af undersøgelser. Der er nogle kendte kontraindikationer for brug af amitriptylin, herunder: historie med betydelige psykiske problemer, graviditet, hjerte-, lever- eller nyresygdomme samt diabetes og glaukom. Amitriptylin har også vist sig at øge anfaldsaktiviteten hos patienter med epilepsi.

1.3 Randomiserede kontrollerede forsøg Selvom VM er blandt de mest almindelige årsager til svimmelhed og er den mest almindelige årsag til episodisk vertigo, er størstedelen af ​​undersøgelsesresultaternes effektivitet observationelle i design. Disse undersøgelser viser typisk forbedring af interventionen, men den iboende bias i den type undersøgelser reduceres ved brug af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er). Processen med randomisering af allokering af en deltager til en interventionsarm bør balancere observerede og uobserverede deltagerkarakteristika mellem grupper og tillade tilskrivning af eventuelle forskelle i udfald til undersøgelsesinterventionen. Selvom der er cirka fem RCT'er, der sammenligner forskellige farmakologiske interventioner for VM, er der ingen, herunder amitriptylin, og der er ingen, der bruger livsstilsændringer uden farmakologisk intervention.

2.0 Begrundelse og specifikke mål Der er evidens for, at amitriptylin i isolation og også vores livsstilsændringsintervention i isolation begge kan hjælpe med at reducere symptomer på svimmelhed og hovedpine hos patienter med VM. Disse data er imidlertid observationelle og underlagt forskellige typer bias. Formålet med den aktuelle undersøgelse er at bestemme resultater fra hver intervention ved hjælp af randomiseret tildeling af deltagere diagnosticeret med decideret VM i enten amitriptylin-armen eller livsstilsmodifikationsarmen. Vi vil måle for ændring i svimmelhed ved hjælp af DHI og for ændring i hovedpine ved hjælp af HDI. For deltagere i livsstilsmodifikationsarmen vil vi også måle for ændring i livsstilsfaktor for at bestemme forbedring af disse interventionsfaktorer. Foranstaltninger vil blive opnået før indgreb for at etablere baseline efter 30 dage, efter 60 dage og efter 90 dage. Vi vil også foretage en ny undersøgelse af deltagerne et år efter påbegyndelse af intervention for at bestemme overholdelse og status.

Vi antager, at amitriptylin og livsstilsmodifikationsintervention vil forbedre symptomer på svimmelhed og hovedpine på samme måde hos patienter med vestibulær migræne målt efter 60 dage, men at forbedringen vil indtræffe tidligere (30 dage) for deltagere i livsstilsmodifikationsarmen. Yderligere antager vi, at der vil være færre rapporterede bivirkninger fra deltagere i livsstilsmodifikationsarmen sammenlignet med deltagere i amitriptylinarmen.

Selvom VM nu er anerkendt som en almindelig årsag til vertigo, er der få RCT'er, der sammenligner effektiviteten af ​​interventioner, og der er ingen, der sammenligner livsstilsændringer med amitriptylin. Derfor er resultaterne af den foreslåede undersøgelse beregnet til at udfylde et kritisk tomrum i vores forståelse af håndtering af en af ​​de mest almindelige årsager til svimmelhed.