Porównanie amitryptyliny z modyfikacją stylu życia jako interwencja w przypadku migreny przedsionkowej (RCTVM)

1.0 Tło

Migrena przedsionkowa (VM) jest jedną z najczęstszych przyczyn napadów zawrotów głowy, dotykającą 1–5% osób. Osoby cierpiące na migrenę przedsionkową charakteryzują się gorszą jakością życia w porównaniu do innych osób, a u niektórych mogą wystąpić objawy całkowicie wyniszczające. Objawy obejmują zawroty głowy, nudności, zawroty głowy spowodowane ruchem głowy, niestabilność, problemy z równowagą i zawroty głowy. Większość raportów dotyczących leczenia migreny przedsionkowej skupia się na leczeniu lekami; jednakże wykazaliśmy, że skuteczna jest również interwencja polegająca na modyfikacji stylu życia.

1.1 Modyfikacja stylu życia w przypadku migreny przedsionkowej Nasza interwencja polegająca na modyfikacji stylu życia skupia się na poprawie czterech czynników: unikaniu czynników wyzwalających dietę, regulowanych porach posiłków, spokojnym śnie i ćwiczeniach fizycznych. Kontrolując te czynniki, które często nasilają się u pacjentów z VM, zmniejszamy objawy zawrotów głowy i bólu głowy. W naszych badaniach wyniki mierzymy za pomocą dwóch zatwierdzonych narzędzi: wskaźnika upośledzenia zawrotów głowy (DHI) i wskaźnika niepełnosprawności związanej z bólem głowy (HDI). Stosując to podejście, stwierdziliśmy znaczną poprawę w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia interwencji polegającej na modyfikacji stylu życia. Co więcej, zaobserwowaliśmy, że 44,7 - 59% uczestników doświadczyło znacznej poprawy w zakresie zawrotów głowy w ciągu 30 dni, podczas gdy 13,2 - 18,5% pacjentów doświadczyło znacznej poprawy w zakresie bólu głowy. Wykazaliśmy, że 39% uczestników odczuwa znaczną redukcję zawrotów głowy, a 18% bólu głowy po 105 dniach interwencji polegającej na modyfikacji stylu życia (Roberts i in., 2021). Zaobserwowaliśmy nawet, że po 371 dniach u 25% uczestników w dalszym ciągu odnoszono znaczące korzyści wynikające ze zmiany stylu życia w przypadku zawrotów głowy. Tylko 2,6 - 3,6% pacjentów zgłasza nasilenie zawrotów głowy i nikt nie zgłaszał nasilenia bólu głowy. Udało nam się również ustalić, że spokojny sen był modyfikowalnym czynnikiem najważniejszym dla poprawy, gdy oceniano dane grupy uczestników. Ta interwencja polegająca na modyfikacji stylu życia wydaje się skuteczna i bezpieczna, a długoterminowe wyniki są lepsze niż zgłaszane w przypadku doustnych leków zapobiegawczych na migrenę, których wskaźnik przestrzegania zaleceń wynosi około 25% po sześciu miesiącach i 14% po roku.

1.2 Amitryptylina na migrenę przedsionkową Amitryptylina jest lekiem często wymienianym w leczeniu zapobiegawczym VM. Lek ten jest trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym (TCA), który blokuje wychwyt zwrotny zarówno neuroprzekaźników serotoniny, jak i noradrenaliny. Lek ten jest uważany za bardziej uspokajający i ma większe właściwości antycholinergiczne niż inne TCA. W przypadku depresji działanie terapeutyczne rozpoczyna się po 2–4 tygodniach. W badaniu retrospektywnym Salmito i wsp. (2017) zgłosili znaczną poprawę w zakresie objawów przedsionkowych i bólu głowy u 13 pacjentów leczonych amitryptyliną w dawce 25 mg, mierzoną po trzech miesiącach. Autorzy uwzględnili także modyfikację stylu życia, zatem nie jest to wyłącznie skutek działania leków. Domínguez-Durán i in. (2020) stosowali 10 mg amitryptyliny dziennie na godzinę przed snem u 18 pacjentów z VM. Dwóch uczestników zaprzestało leczenia lub nie przyjmowało leku zgodnie z zaleceniami. Autorzy zgłosili znaczną poprawę w zakresie zawrotów głowy i bólu głowy podczas wizyty kontrolnej po pięciu tygodniach. 12 pacjentów zgłosiło kserostomię i 11 senność w ciągu dnia jako skutki uboczne. Ani Salmito i in. ani Domínguez-Durán i in. wykorzystali DHI lub HDI do pomiaru wyników, co utrudnia porównywanie różnych badań. Znane są przeciwwskazania do stosowania amitryptyliny, m.in.: poważne problemy psychiczne w wywiadzie, ciąża, choroby współistniejące z sercem, wątrobą lub nerkami, a także cukrzyca i jaskra. Wykazano również, że amitryptylina zwiększa aktywność napadów u pacjentów z padaczką.

1.3 Randomizowane badania kontrolowane Chociaż VM jest jedną z najczęstszych przyczyn zawrotów głowy i najczęstszą przyczyną epizodycznych zawrotów głowy, większość badań oceniających skuteczność ma charakter obserwacyjny. Badania te zazwyczaj wykazują poprawę w zakresie interwencji, ale nieodłączne stronniczość tego typu badań jest zmniejszona dzięki zastosowaniu randomizowanych badań kontrolowanych (RCT). Proces losowego przydzielania uczestnika do ramienia interwencyjnego powinien równoważyć obserwowane i niezaobserwowane cechy uczestników pomiędzy grupami i umożliwiać przypisanie wszelkich różnic w wynikach interwencji badawczej. Chociaż istnieje około pięciu RCT porównujących różne interwencje farmakologiczne w leczeniu VM, żadne z nich nie obejmuje amitryptyliny ani nie wykorzystuje modyfikacji stylu życia bez interwencji farmakologicznej.

2.0 Uzasadnienie i szczegółowe cele Istnieją dowody na to, że amitryptylina w izolacji, a także nasza interwencja w postaci modyfikacji stylu życia w izolacji, mogą pomóc w zmniejszeniu objawów zawrotów głowy i bólu głowy u pacjentów z VM. Dane te mają jednak charakter obserwacyjny i podlegają różnego rodzaju stronniczości. Celem obecnego badania jest określenie wyników każdej interwencji przy użyciu randomizowanego przydziału uczestników, u których zdiagnozowano określoną VM, do grupy otrzymującej amitryptylinę lub grupę modyfikującą styl życia. Będziemy mierzyć zmiany w zawrotach głowy za pomocą DHI i zmiany w bólach głowy za pomocą HDI. W przypadku uczestników grupy modyfikującej styl życia będziemy także mierzyć zmiany w czynnikach stylu życia, aby określić poprawę w zakresie tych czynników interwencyjnych. Pomiary zostaną wykonane przed interwencją w celu ustalenia wartości wyjściowej, po 30 dniach, po 60 dniach i po 90 dniach. Po roku od rozpoczęcia interwencji przeprowadzimy również ponowne badanie uczestników, aby określić, czy przestrzegają zaleceń i jaki jest ich status.

Stawiamy hipotezę, że amitryptylina i modyfikacja stylu życia zmniejszą objawy zawrotów głowy i bólu głowy podobnie u pacjentów z migreną przedsionkową mierzoną po 60 dniach, ale poprawa nastąpi wcześniej (30 dni) w przypadku uczestników grupy otrzymującej modyfikację stylu życia. Ponadto stawiamy hipotezę, że u uczestników grupy otrzymującej modyfikację stylu życia będzie zgłaszanych mniej działań niepożądanych w porównaniu z uczestnikami grupy otrzymującej amitryptylinę.

Chociaż obecnie uważa się, że VM jest częstą przyczyną zawrotów głowy, istnieje kilka RCT porównujących skuteczność interwencji i żadne nie porównuje modyfikacji stylu życia z amitryptyliną. Dlatego też wyniki proponowanego badania mają na celu wypełnienie istotnej luki w naszym rozumieniu postępowania w przypadku jednej z najczęstszych przyczyn zawrotów głowy.