Sammenligning av amitriptylin med livsstilsendring som intervensjon for vestibulær migrene (RCTVM)

1.0 Bakgrunn

Vestibulær migrene (VM) er en av de vanligste årsakene til vertigo-anfall, og rammer 1-5 % av mennesker. Personer med vestibulær migrene har lavere livskvalitet sammenlignet med andre og noen kan oppleve fullstendig invalidiserende symptomer. Symptomer inkluderer svimmelhet, kvalme, hodebevegelse-indusert svimmelhet, ustabilitet, balanseproblemer og svimmelhet. De fleste rapporter om vestibulær migrenebehandling har fokusert på behandling med medisiner; Vi har imidlertid vist at intervensjon med livsstilsendringer også er effektivt.

1.1 Livsstilsendring for vestibulær migrene Vår livsstilsendringer fokuserer på å forbedre fire faktorer: unngåelse av diettutløsere, regulerte måltider, avslappende søvn og trening. Ved å kontrollere disse faktorene som ofte forverrer pasienter med VM, reduserer vi symptomene på svimmelhet og hodepine. I våre studier måler vi utfall med to validerte instrumenter, svimmelhetshandikap inventar (DHI) og hodepine funksjonshemming indeks (HDI). Ved å bruke denne tilnærmingen har vi funnet betydelig forbedring innen to uker etter at vi startet livsstilsendringen. Videre har vi sett at 44,7 – 59 % av deltakerne opplevde signifikant bedring i svimmelhet innen 30 dager, mens 13,2 – 18,5 % av pasientene opplevde signifikant bedring i hodepine. Vi har vist at 39 % av deltakerne opplever betydelig reduksjon i svimmelhet og 18 % i hodepine ved 105 dagers livsstilsendringer (Roberts et al, 2021). Vi har til og med sett at 25 % av deltakerne fortsetter å ha betydelig fordel av livsstilsendringer ved svimmelhet etter 371 dager. Bare 2,6 - 3,6 % av pasientene rapporterer forverret svimmelhet og ingen har rapportert om verre hodepine. Vi var også i stand til å fastslå at avslappende søvn var den modifiserbare faktoren som var viktigst for forbedring når deltakergruppedata evalueres. Denne livsstilsendringsintervensjonen virker effektiv og trygg med langsiktige resultater bedre enn rapportert for oral forebyggende migrenemedisin som har etterlevelsesrater på rundt 25 % etter seks måneder og 14 % etter ett år.

1.2 Amitriptylin for vestibulær migrene Amitriptylin er et medikament som ofte nevnes som en forebyggende behandling for VM. Denne medisinen er et trisyklisk antidepressivum (TCA) som blokkerer gjenopptaket av både serotonin- og noradrenalin-nevrotransmittere. Denne medisinen anses som mer beroligende og har større antikolinerge egenskaper enn andre TCA. For depresjon begynner den terapeutiske virkningen etter 2 - 4 uker. I en retrospektiv studie har Salmito et al. (2017) rapporterte signifikant bedring i vestibulære symptomer og hodepine for 13 pasienter behandlet med amitriptylin 25 mg målt etter tre måneder. Forfatterne inkluderte også livsstilsendringer, så dette er ikke bare en medisinmediert effekt. Domínguez-Durán et al. (2020) brukte 10 mg amitriptylin daglig, én time før de sovnet, hos 18 av deres pasienter med VM. To deltakere sluttet eller tok ikke medisinen som anvist. Forfatterne rapporterte betydelig forbedring i svimmelhet og hodepine ved den fem uker lange oppfølgingsavtalen. 12 av pasientene rapporterte xerostomi og 11 somnolens på dagtid som bivirkninger. Verken Salmito et al. heller ikke Domínguez-Durán et al. brukte DHI eller HDI for å måle utfall, noe som gjør det mer utfordrende å sammenligne på tvers av studier. Det er noen kjente kontraindikasjoner for bruk av amitriptylin, inkludert: historie med betydelige psykiske problemer, graviditet, hjerte-, lever- eller nyresykdom samt diabetes og glaukom. Amitriptylin har også vist seg å øke anfallsaktiviteten hos pasienter med epilepsi.

1.3 Randomiserte kontrollerte studier Selv om VM er blant de vanligste årsakene til svimmelhet og er den vanligste årsaken til episodisk vertigo, er flertallet av studienes undersøkelsesresultater observasjonsmessige design. Disse studiene viser typisk forbedring for intervensjonen, men den iboende skjevheten i den typen undersøkelser reduseres ved bruk av randomiserte kontrollerte studier (RCT). Prosessen med å randomisere allokering av en deltaker til en intervensjonsarm bør balansere observerte og uobserverte deltakerkarakteristikker mellom grupper og tillate attribusjon av eventuelle forskjeller i utfall til studieintervensjonen. Selv om det er omtrent fem RCT-er som sammenligner ulike farmakologiske intervensjoner for VM, er det ingen inkludert amitriptylin og det er ingen som bruker livsstilsendringer uten farmakologisk intervensjon.

2.0 Begrunnelse og spesifikke mål Det er bevis på at amitriptylin isolert og også vår livsstilsmodifikasjonsintervensjon isolert sett både kan bidra til å redusere symptomer på svimmelhet og hodepine hos pasienter med VM. Imidlertid er disse dataene observasjonsmessige og gjenstand for ulike typer skjevheter. Hensikten med den nåværende undersøkelsen er å bestemme utfall fra hver intervensjon ved å bruke randomisert tildeling av deltakere diagnostisert med definitiv VM i enten amitriptylin-armen eller livsstilsmodifikasjonsarmen. Vi vil måle for endring i svimmelhet ved hjelp av DHI og for endring i hodepine ved hjelp av HDI. For deltakere i livsstilsendringsarmen vil vi også måle for endring i livsstilsfaktor for å fastslå forbedring av disse intervensjonsfaktorene. Tiltak vil bli oppnådd før intervensjon for å etablere baseline, ved 30 dager, ved 60 dager og ved 90 dager. Vi vil også undersøke deltakerne på nytt ett år etter igangsetting av intervensjon for å fastslå etterlevelse og status.

Vi antar at amitriptylin og livsstilsmodifikasjonsintervensjon vil forbedre symptomer på svimmelhet og hodepine på samme måte hos pasienter med vestibulær migrene målt etter 60 dager, men at forbedringen vil skje tidligere (30 dager) for deltakere i livsstilsmodifiseringsarmen. Videre antar vi at det vil være færre rapporterte bivirkninger fra deltakere i livsstilsmodifikasjonsarmen sammenlignet med deltakere i amitriptylinarmen.

Selv om VM nå er anerkjent som en vanlig årsak til svimmelhet, er det få RCT-er som sammenligner effekten av intervensjoner, og det er ingen som sammenligner livsstilsendringer med amitriptylin. Derfor er resultatene av den foreslåtte undersøkelsen ment å fylle et kritisk tomrom i vår forståelse av håndtering av en av de vanligste årsakene til svimmelhet.