Vergelijking van Amitriptyline met levensstijlaanpassing als interventie voor vestibulaire migraine (RCTVM)

1.0 Achtergrond

Vestibulaire migraine (VM) is een van de meest voorkomende oorzaken van duizeligheidsaanvallen en treft 1 tot 5% van de mensen. Mensen met vestibulaire migraine hebben een lagere levenskwaliteit dan anderen en sommigen kunnen volledig invaliderende symptomen ervaren. Symptomen zijn onder meer duizeligheid, misselijkheid, door beweging van het hoofd veroorzaakte duizeligheid, onvastheid, evenwichtsproblemen en duizeligheid. De meeste rapporten over vestibulaire migrainebehandeling zijn gericht op behandeling met medicijnen; we hebben echter aangetoond dat interventies met aanpassing van de levensstijl ook effectief zijn.

1.1 Aanpassing van levensstijl voor vestibulaire migraine Onze interventie voor aanpassing van de levensstijl richt zich op het verbeteren van vier factoren: het vermijden van voedingstriggers, gereguleerde maaltijden, rustgevende slaap en lichaamsbeweging. Door deze factoren, die vaak verergeren bij patiënten met VM, onder controle te houden, verminderen we de symptomen van duizeligheid en hoofdpijn. In onze onderzoeken meten we de uitkomsten met twee gevalideerde instrumenten: de duizeligheidshandicapinventaris (DHI) en de hoofdpijnhandicapindex (HDI). Met behulp van deze aanpak hebben we binnen twee weken na het starten van de leefstijlaanpassingsinterventie een aanzienlijke verbetering vastgesteld. Verder hebben we gezien dat 44,7 - 59% van de deelnemers binnen 30 dagen een significante verbetering van de duizeligheid ervoer, terwijl 13,2 - 18,5% van de patiënten een significante verbetering van de hoofdpijn ervoer. We hebben aangetoond dat 39% van de deelnemers een significante vermindering van duizeligheid en 18% van hoofdpijn ervaart na 105 dagen interventie om de levensstijl te veranderen (Roberts et al, 2021). We hebben zelfs gezien dat 25% van de deelnemers na 371 dagen nog steeds aanzienlijk voordeel heeft van levensstijlaanpassing op duizeligheid. Slechts 2,6 - 3,6% van de patiënten meldt verergerde duizeligheid en niemand heeft ergere hoofdpijn gemeld. We konden ook vaststellen dat een goede nachtrust de veranderbare factor was die het belangrijkst was voor verbetering wanneer de gegevens van de deelnemersgroep werden geëvalueerd. Deze interventie voor het aanpassen van de levensstijl lijkt effectief en veilig, met resultaten op de lange termijn die beter zijn dan gerapporteerd voor orale preventieve migrainemedicatie, waarvan de therapietrouw na zes maanden ongeveer 25% en na één jaar 14% is.

1.2 Amitriptyline voor vestibulaire migraine Amitriptyline is een medicijn dat vaak wordt genoemd als preventieve behandeling voor VM. Dit medicijn is een tricyclisch antidepressivum (TCA) dat de heropname van zowel serotonine- als norepinefrine-neurotransmitters blokkeert. Dit medicijn wordt als meer kalmerend beschouwd en heeft grotere anticholinergische eigenschappen dan andere TCA's. Bij depressie begint de therapeutische werking binnen 2 - 4 weken. In een retrospectief onderzoek hebben Salmito et al. (2017) rapporteerden een significante verbetering in vestibulaire symptomen en hoofdpijn bij 13 patiënten behandeld met 25 mg amitriptyline, gemeten na drie maanden. De auteurs hebben ook levensstijlaanpassingen meegenomen, zodat dit niet uitsluitend een medicijngemedieerd effect is. Domínguez-Durán et al. (2020) gebruikten dagelijks 10 mg amitriptyline, één uur voor het slapengaan, bij 18 van hun patiënten met VM. Twee deelnemers stopten of gebruikten de medicatie niet zoals voorgeschreven. De auteurs rapporteerden een significante verbetering in duizeligheid en hoofdpijn tijdens de vervolgafspraak na vijf weken. Twaalf van de patiënten meldden xerostomie en elf slaperigheid overdag als bijwerkingen. Noch Salmito et al. noch Domínguez-Durán et al. gebruikten de DHI of HDI om de uitkomst te meten, waardoor het lastiger werd om studies tussen studies te vergelijken. Er zijn enkele bekende contra-indicaties voor het gebruik van amitriptyline, waaronder: een voorgeschiedenis van aanzienlijke geestelijke gezondheidsproblemen, zwangerschap, hart-, lever- of niercomorbiditeiten, evenals diabetes en glaucoom. Van amitriptyline is ook aangetoond dat het de aanvalsactiviteit verhoogt bij patiënten met epilepsie.

1.3 Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken Hoewel VM een van de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid en de meest voorkomende oorzaak van episodische duizeligheid is, zijn de meeste onderzoeken naar de effectiviteit van onderzoeken observationeel van opzet. Deze onderzoeken laten doorgaans verbeteringen zien voor de interventie, maar de inherente vertekening bij dat soort onderzoek wordt verminderd door het gebruik van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). Het proces van het willekeurig toewijzen van een deelnemer aan een interventie-arm moet de geobserveerde en niet-geobserveerde deelnemerskenmerken tussen groepen in evenwicht brengen en het toeschrijven van eventuele verschillen in uitkomst aan de onderzoeksinterventie mogelijk maken. Hoewel er ongeveer vijf RCT's zijn waarin verschillende farmacologische interventies voor VM worden vergeleken, zijn er geen enkele die amitriptyline omvatten en zijn er geen die gebruik maken van levensstijlaanpassing zonder farmacologische interventie.

2.0 Reden en specifieke doelstellingen Er zijn aanwijzingen dat amitriptyline op zichzelf en ook onze interventies op het gebied van levensstijlaanpassing op zichzelf beide de symptomen van duizeligheid en hoofdpijn bij patiënten met VM kunnen helpen verminderen. Deze gegevens zijn echter observationeel en onderhevig aan verschillende vormen van vertekening. Het doel van het huidige onderzoek is om de resultaten van elke interventie te bepalen met behulp van gerandomiseerde toewijzing van deelnemers met de diagnose definitieve VM in de amitriptyline-arm of de levensstijlaanpassingsarm. We meten de verandering in duizeligheid met behulp van de DHI en de verandering in hoofdpijn met de HDI. Voor deelnemers aan de levensstijlaanpassingsarm zullen we ook de verandering in levensstijlfactor meten om de verbetering op die interventiefactoren te bepalen. Er zullen vóór de interventie maatregelen worden genomen om de basislijn vast te stellen, na 30 dagen, na 60 dagen en na 90 dagen. We zullen de deelnemers ook een jaar na aanvang van de interventie opnieuw ondervragen om therapietrouw en status te bepalen.

We veronderstellen dat amitriptyline en interventies voor levensstijlaanpassing de symptomen van duizeligheid en hoofdpijn op vergelijkbare wijze zullen verbeteren bij patiënten met vestibulaire migraine gemeten na 60 dagen, maar dat de verbetering eerder zal optreden (30 dagen) voor deelnemers in de arm voor levensstijlaanpassing. Verder veronderstellen we dat er minder gerapporteerde bijwerkingen zullen zijn bij deelnemers aan de levensstijlaanpassingsarm vergeleken met deelnemers in de amitriptyline-arm.

Hoewel VM nu wordt erkend als een veel voorkomende oorzaak van duizeligheid, zijn er weinig RCT's die de werkzaamheid van interventies vergelijken en zijn er geen enkele die levensstijlaanpassing vergelijken met amitriptyline. Daarom zijn de resultaten van het voorgestelde onderzoek bedoeld om een ​​kritieke leemte op te vullen in ons begrip van de behandeling van een van de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid.