Vergleich von Amitriptylin mit einer Lebensstiländerung als Intervention bei vestibulärer Migräne (RCTVM)

1.0 Hintergrund

Vestibuläre Migräne (VM) ist eine der häufigsten Ursachen für Schwindelattacken und betrifft 1–5 % der Menschen. Menschen mit vestibulärer Migräne haben im Vergleich zu anderen eine geringere Lebensqualität und bei einigen können völlig schwächende Symptome auftreten. Zu den Symptomen gehören Schwindel, Übelkeit, durch Kopfbewegungen verursachter Schwindel, Unsicherheit, Gleichgewichtsstörungen und Benommenheit. Die meisten Berichte über die Behandlung der vestibulären Migräne konzentrierten sich auf die Behandlung mit Medikamenten; Wir haben jedoch gezeigt, dass Interventionen mit Lebensstilmodifikationen ebenfalls wirksam sind.

1.1 Änderung des Lebensstils bei vestibulärer Migräne Unsere Intervention zur Änderung des Lebensstils konzentriert sich auf die Verbesserung von vier Faktoren: Vermeidung ernährungsbedingter Auslöser, regulierte Essenszeiten, erholsamer Schlaf und Bewegung. Durch die Kontrolle dieser Faktoren, die bei Patienten mit VM oft verschlimmernd wirken, verringern wir die Symptome von Schwindel und Kopfschmerzen. In unseren Studien messen wir die Ergebnisse mit zwei validierten Instrumenten, dem Dizziness Handicap Inventory (DHI) und dem Headed Disability Index (HDI). Mit diesem Ansatz haben wir innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Intervention zur Änderung des Lebensstils eine deutliche Verbesserung festgestellt. Darüber hinaus haben wir gesehen, dass 44,7–59 % der Teilnehmer innerhalb von 30 Tagen eine deutliche Besserung des Schwindelgefühls verspürten, während 13,2–18,5 % der Patienten eine deutliche Besserung der Kopfschmerzen verspürten. Wir haben gezeigt, dass 39 % der Teilnehmer nach 105 Tagen der Intervention zur Änderung des Lebensstils eine signifikante Verringerung des Schwindelgefühls und 18 % der Kopfschmerzen verspüren (Roberts et al., 2021). Wir haben sogar gesehen, dass 25 % der Teilnehmer nach 371 Tagen weiterhin einen signifikanten Nutzen einer Änderung des Lebensstils bei Schwindelgefühlen hatten. Nur 2,6–3,6 % der Patienten berichten über eine Verschlimmerung des Schwindelgefühls und niemand hat über schlimmere Kopfschmerzen berichtet. Bei der Auswertung der Teilnehmergruppendaten konnten wir außerdem feststellen, dass erholsamer Schlaf der modifizierbare Faktor war, der für eine Verbesserung am wichtigsten war. Diese Intervention zur Änderung des Lebensstils scheint wirksam und sicher zu sein, wobei die langfristigen Ergebnisse besser sind als bei oralen vorbeugenden Migränemedikamenten, deren Adhärenzraten nach sechs Monaten bei etwa 25 % und nach einem Jahr bei 14 % liegen.

1.2 Amitriptylin bei vestibulärer Migräne Amitriptylin ist ein Medikament, das häufig als vorbeugende Behandlung von VM erwähnt wird. Dieses Medikament ist ein trizyklisches Antidepressivum (TCA), das die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin blockiert. Dieses Medikament gilt als stärker sedierend und hat stärkere anticholinerge Eigenschaften als andere TCAs. Bei Depressionen beginnt die therapeutische Wirkung nach 2 bis 4 Wochen. In einer retrospektiven Studie haben Salmito et al. (2017) berichteten über eine signifikante Verbesserung der Vestibularsymptome und Kopfschmerzen bei 13 Patienten, die mit 25 mg Amitriptylin behandelt wurden, gemessen nach drei Monaten. Die Autoren berücksichtigten auch eine Änderung des Lebensstils, sodass es sich hierbei nicht ausschließlich um eine medikamentenvermittelte Wirkung handelt. Domínguez-Durán et al. (2020) verwendeten bei 18 ihrer Patienten mit VM täglich 10 mg Amitriptylin, eine Stunde vor dem Schlafengehen. Zwei Teilnehmer hörten auf, die Medikamente einzunehmen oder nahmen sie nicht wie verordnet ein. Die Autoren berichteten von einer deutlichen Verbesserung von Schwindel und Kopfschmerzen beim fünfwöchigen Nachuntersuchungstermin. 12 der Patienten berichteten über Xerostomie und 11 Tagesschläfrigkeit als Nebenwirkungen. Weder Salmito et al. noch Domínguez-Durán et al. verwendeten den DHI oder HDI zur Messung des Ergebnisses, was den Vergleich zwischen den Studien schwieriger machte. Es gibt einige bekannte Kontraindikationen für die Anwendung von Amitriptylin, darunter: schwere psychische Probleme in der Vorgeschichte, Schwangerschaft, Herz-, Leber- oder Nierenkomorbiditäten sowie Diabetes und Glaukom. Es wurde auch gezeigt, dass Amitriptylin die Anfallsaktivität bei Patienten mit Epilepsie erhöht.

1.3 Randomisierte kontrollierte Studien Obwohl VM zu den häufigsten Ursachen für Schwindelgefühle und die häufigste Ursache für episodischen Schwindel ist, sind die meisten Studien zur Wirksamkeit der Untersuchungsergebnisse auf Beobachtungen angelegt. Diese Studien zeigen typischerweise eine Verbesserung für die Intervention, aber die inhärente Verzerrung dieser Art von Untersuchung wird durch den Einsatz randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) verringert. Der Prozess der randomisierten Zuteilung eines Teilnehmers zu einem Interventionsarm sollte ein Gleichgewicht zwischen beobachteten und unbeobachteten Teilnehmermerkmalen zwischen den Gruppen herstellen und die Zuordnung etwaiger Ergebnisunterschiede zur Studienintervention ermöglichen. Obwohl es ungefähr fünf RCTs gibt, in denen verschiedene pharmakologische Interventionen bei VM verglichen werden, gibt es keine, die Amitriptylin einschließen, und keine, die eine Änderung des Lebensstils ohne pharmakologische Intervention verwendet.

2.0 Begründung und spezifische Ziele Es gibt Belege dafür, dass Amitriptylin in isolierter Form und auch unsere Intervention zur Änderung des Lebensstils in isolierter Form dazu beitragen können, die Symptome von Schwindel und Kopfschmerzen bei Patienten mit VM zu reduzieren. Allerdings handelt es sich bei diesen Daten um Beobachtungsdaten, die verschiedenen Arten von Verzerrungen unterliegen. Der Zweck der aktuellen Untersuchung besteht darin, die Ergebnisse jeder Intervention durch randomisierte Zuteilung von Teilnehmern, bei denen eindeutig VM diagnostiziert wurde, entweder in den Amitriptylin-Arm oder den Arm zur Änderung des Lebensstils zu bestimmen. Wir werden die Veränderung des Schwindelgefühls mithilfe des DHI und die Veränderung der Kopfschmerzen mithilfe des HDI messen. Bei Teilnehmern am Lebensstilmodifikationsarm messen wir auch die Veränderung des Lebensstilfaktors, um eine Verbesserung dieser Interventionsfaktoren festzustellen. Vor dem Eingriff werden Maßnahmen ergriffen, um den Ausgangswert nach 30 Tagen, 60 Tagen und 90 Tagen festzulegen. Wir werden die Teilnehmer außerdem ein Jahr nach Beginn der Intervention erneut befragen, um die Einhaltung und den Status zu bestimmen.

Wir gehen davon aus, dass Amitriptylin und eine Intervention zur Änderung des Lebensstils die Symptome von Schwindel und Kopfschmerzen in ähnlicher Weise bei Patienten mit vestibulärer Migräne, gemessen nach 60 Tagen, verbessern werden, dass die Verbesserung jedoch bei Teilnehmern am Arm zur Änderung des Lebensstils früher (30 Tage) eintreten wird. Darüber hinaus gehen wir davon aus, dass bei Teilnehmern im Lebensstilmodifikationsarm weniger Nebenwirkungen gemeldet werden als bei Teilnehmern im Amitriptylin-Arm.

Obwohl VM mittlerweile als häufige Ursache für Schwindel anerkannt ist, gibt es nur wenige RCTs, die die Wirksamkeit von Interventionen vergleichen, und keine, die eine Änderung des Lebensstils mit Amitriptylin vergleicht. Daher sollen die Ergebnisse der vorgeschlagenen Untersuchung eine kritische Lücke in unserem Verständnis der Behandlung einer der häufigsten Ursachen von Schwindelgefühlen schließen.