Minimálně invazivní ošetření kořenových kanálků s aktivní dezinfekcí na jednokořenových zubech s periapikálními lézemi: Předběžná randomizovaná klinická studie.

Mikroorganismy jsou primární příčinou dřeňových a periapikálních poruch (1). Klíčovým cílem endodontické terapie je prevence nebo vyléčení apikální parodontitidy odstraněním zanícených a/nebo infikovaných pulpálních tkání a nastolením aseptických intraradikulárních podmínek vedoucích k periradikulárnímu hojení (2). Tohoto cíle je dosaženo provedením chemo-mechanického debridementu systému kořenového kanálku při zachování strukturální integrity zubu pro úspěšnou funkci [3,4].

Instrumentace kořenového kanálku se primárně provádí k optimalizaci irigace a čištění, zejména v apikální oblasti, ak usnadnění hermetické obturace [5,6]. Mechanická instrumentace je však spojena s mnoha nevýhodami, včetně produkce úlomků dentinu a smear layer, výskytu iatrogenních chyb, oslabení kořenové struktury a tvorby apikálních trhlin (7). Bylo také prokázáno, že endodontické pilníky se nemohou dotýkat celého povrchu stěn kořenového kanálku kvůli složitosti anatomie kořenového kanálku; ovlivňující celkové čištění a konečnou prognózu (8). V souladu s tím lze použít různé techniky a nástroje k tomu, aby byl tento krok minimálně invazivní (9), stejně jako ke zlepšení pronikání irigantů do anatomických složitostí (10, 11). Minimálně invazivní endodoncie MIE zahrnuje minimální zásah pomocí menších velikostí a zúžených rotujících pilníků v kombinaci s účinnějšími irigačními protokoly (12).

Ultrazvuková aktivace intrakanálového zahřátého chlornanu sodného NaOCl jako konečný irigační protokol po preparaci kořenového kanálku ukázala lepší bakteriální redukci ve srovnání s přípravou kanálku a samotnou aktivací NaOCl (13). Předpokládá se, že pracovními mechanismy jsou akustické proudění a kavitace ohřáté výplachové kapaliny (14,15). Nedávné studie in vitro argumentovaly, zda by takové irigační protokoly mohly být vhodné k dezinfekci kořenových kanálků bez přístrojů a/nebo minimálně zúžených (6,13,16).

Až dosud žádné randomizované klinické studie (RCT) nehodnotily in vivo účinnost tohoto protokolu v kanálech bez přístrojů. Při absenci dostatečných modelů pro klinické výsledky nabídnou přesvědčivé důkazy o účinnosti dezinfekce kanálků pouze přímé klinické studie hodnotící výplň apikální kosti a funkci/přežití zubů (4). Proto bylo cílem této předběžné randomizované klinické studie rentgenologicky vyhodnotit hojení periapikálních lézí na zubech s jedním kořenem po neinstrumentační technice využívající ultrazvukovou aktivaci s intrakanálním ohřevem chlornanu sodného (IHAN) ve srovnání s instrumentací rotačních kanálků a ultrazvukovou aktivací s zahřívání NaOCl (R-IHAN).

- Velikost vzorku: Pro určení velikosti vzorku byla provedena analýza výkonu pro opakovaná měření ANOVA (faktor v rámci subjektu se 4 měřeními) pomocí softwaru G*Power 3.1.9.7 pro Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Německo) ; byla uvažována síla 0,8, hladina alfa 0,05 a velikost účinku 0,35 byla vypočtena na základě předchozí studie provedené van der Bordenem et al (34). Minimální požadovaná velikost vzorku je 13 periapikálních lézí na skupinu (26 celkem). Aby se zohlednily ztráty při sledování, byla přidána míra opotřebení 20 %, což má za následek minimální celkovou velikost vzorku 32 (16 na skupinu).

• Výběr pacienta Na základě analýzy síly pro opakovaná měření ANOVA (faktor v rámci subjektu se 4 měřeními) je minimální požadovaná velikost vzorku 13 periapikálních lézí na skupinu (26 celkem). Aby se zohlednily ztráty při sledování, byla přidána míra opotřebení 20 %, což má za následek minimální celkovou velikost vzorku 32 (16 na skupinu). Pacienti s nepříspěvkovou anamnézou byli přijati na Postgraduální endodontickou kliniku Fakulty zubního lékařství Univerzity Saint Joseph (Bejrút-Libanon) a byli požádáni, aby podepsali vytištěný formulář informovaného souhlasu po podrobném vysvětlení léčebných postupů, možných výsledků, komplikací a požadované období sledování. Všechny vybrané zuby byly jednokořenové maxilární a mandibulární řezáky, špičáky nebo premoláry s negativní odpovědí na testování citlivosti a radiografickým průkazem periapikálního úbytku kosti s periapikálním indexem skóre PAI ≥3 podle klasifikace Ørstavika et al. 1986. Pouze kořenové kanálky, ve kterých Kfile z nerezové oceli velikosti 15 (Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) může pasivně dosáhnout WL, ultrazvukové špičky velikosti 20/0,2 Do této studie byla zahrnuta WL minus 3 až 4 mm a extra jemný hrot tepelného nosiče (kužel 4 %) dosahuje WL minus 4 až 5 mm. Vyloučeny byly těhotné ženy, zuby se zlomenými nebo nezralými vrcholy, resorpce, kalcifikace, invazní kazy postihující kořeny a abnormální pohyblivost.
• Radiografická technika Zahrnuté zuby byly vyšetřeny klinicky a rentgenově pomocí periapikální radiografie (PA) předoperačně (T0) a při paměti (T3, T6 a T9). Aby bylo možné pořídit standardizované rentgenové snímky v průběhu experimentu, byly předúpravné skusové bloky vyrobeny s použitím materiálu pro registraci skusu (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) (obrázek 1) a PA byly pořízeny standardizovanou paralelní technikou s periapikálním filmem číslo 2 (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Německo) namontovaný na přizpůsobený radiografický stent a připojený k rentgenové trubici (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) pomocí adaptačního kroužku. Expoziční parametry byly 65 kV, 7,5 mA a 0,15 sekundy. Tři zkušení endodontisté hodnotili naslepo a nezávisle předoperační PAI každého vzorku podle klasifikace Ørstavika et al. 1986. Obvod léze a plocha na rentgenovém snímku byly také měřeny ve čtverečních a čtverečních milimetrech pomocí softwaru Image J 1.28 (verze 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, USA), jak bylo dříve popsáno v mnoha studiích (7,18, 19). Volný výběr byl použit k vykreslení hranice léze a poté změření a zaznamenání hodnoty plochy. Zkoušející se pak sešli jako skupina, aby přezkoumali všechna skóre, aby zlepšili shodu mezi hodnotiteli.
• Procedura kořenového kanálku Všechna ošetření byla provedena během jediné návštěvy jedním endodontickým postgraduálním studentem. Kompletní endodontický výkon byl proveden za přísných aseptických podmínek a dentálního operačního mikroskopu (Leica Microsystems, Wetzlar, Německo) při 6,4násobném zvětšení. Po potvrzení klinické a radiologické diagnózy byla korunka zubu i svorka a kofferdam dezinfikovány peroxidem vodíku (6%), 5,25% chlornanem sodným a 10% thiosíranem sodným.

Přístupová dutina byla provedena pomocí sterilních kulatých diamantových a endoZ fréz (Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) namontovaných na vysokorychlostní násadě. K radiografickému potvrzení pracovní délky (WL) byl použit apexlokátor (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japonsko) a ruční pilník K z nerezové oceli velikosti 15 (Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). Zub byl ze studie vyloučen, pokud manuální soubor K velikosti 15 nebyl schopen pasivně dosáhnout WL.

Zahrnuté zuby byly náhodně rozděleny do 2 ošetřovaných skupin pomocí softwaru pro náhodné přidělování (http://www.randomization.com/) podle standardizovaného postupu: (1) Skupina IHAN (pouze intrakanální zahřívání a pasivní ultrazvuková aktivace NaOCl) (n=16): kanál byl vypláchnut 5 ml 5,25% NaOCl při pokojové teplotě pomocí endodontické irigační jehly irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Švýcarsko) namontované na 3ml injekční stříkačce (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). PUA byla provedena pomocí měkkých a flexibilních X stříbrných hrotů (velikost 20/2 %, délka 21) namontovaných na ultrazvukovém aktivátoru (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, Čína) vloženého do kanálu pro aktivaci roztoku. . Krátkých vertikálních zdvihů nahoru a dolů bylo dosaženo po dobu 30 sekund bez porušení apikálních 2 mm podle pokynů výrobce. Po prvním cyklu PUA byla irigační jehla irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Švýcarsko) nasazená na 3ml injekční stříkačku (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA) použita k výplachu kanálu 5 ml 17% kyseliny ethylendiamintetraoctové ( EDTA) a ponechány v kanálu po dobu 60 sekund a poté propláchnuty 5 ml fyziologického roztoku. Kořenový kanálek ​​byl znovu naplněn 5,25% chlornanem sodným o pokojové teplotě a zahříván v kanálku po dobu 10 sekund pomocí extra jemného nosiče tepla (kužel 0,04) připojeného k zařízení System B (Sybron dental, Orange, CA, USA) a přemístěn pomocí malé pohyby dovnitř a ven. Teplota byla fixována na 150 °C. Jak ultrazvuková špička, tak nosič tepla byly zavedeny do kanálku bez nástrojů, dokud nedošlo k navázání, a poté vytaženy 2-3 mm před aktivací a zahřátím, aby se zabránilo jejich zaklínění v kanálku. Byly provedeny tři po sobě jdoucí cykly PAU a intrakanálový ohřev chlornanu sodného. Finální oplachování 5 ml 17% EDTA bylo provedeno po dobu 60 sekund a následně 5 ml fyziologického roztoku.

(2) Skupina R-IHAN (rotační instrumentace následovaná intrakanálovým ohřevem a pasivní ultrazvukovou aktivací) (n=16): Každý kanál byl připraven pomocí Reciproc Blue nikl titanového primárního pilníku 25/08 (VDW, Mnichov, Německo) poháněného Xsmart IQ motor (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) dle návodu výrobce. Průběžná kontrola průchodnosti kanálku byla prováděna za použití ručního pilníku velikosti 10, po kterém následovala irigace 3 ml 5,25% chlornanu sodného při pokojové teplotě pomocí endodontické irigační jehly irriflex namontované na 3ml injekční stříkačce pokaždé, když byl rotační pilník vyjmut z kanálu. Jakmile bylo přístrojové vybavení hotovo, byl kanál propláchnut 5 ml 17% kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA) udržované po dobu 60 sekund a poté propláchnut 5 ml fyziologického roztoku. NaOCl byl umístěn do kanálu a PUA s následným intrakanálním zahříváním bylo provedeno třikrát, jak je popsáno pro skupinu 1 (IHAN).

Po ukončení endodontických výkonů bylo provedeno změření apexu pomocí K-flexofilů (Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). každý kanálek ​​byl vysušen papírovými hroty a obturován gutaperčovými kužely (Produits Dentaires SA, Vevey, Švýcarsko) a Kbiocer sealer (Rekita, Bejrút, Libanon). Největší dobře adaptovaný gutaperčový kužel na plnou WL bez odporu byl vzat jako mistrovský gutaperčový kužel. Vrstva 1 mm skloionomeru (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) byla umístěna přes gutaperču v dřeňové komoře a pokryta vrstvou dočasného výplňového materiálu. Byl pořízen poslední periapikální rentgenový snímek.

- Vyhodnocení Kontrolní schůzky s odvoláním byly pravidelně plánovány každé 3-6- a 9 měsíců (20-22). Velká péče byla věnována dosažení vysoké míry odvolání. Dva pacienti z 32 se nedostavili na všechny kontrolní prohlídky, a proto byli ze studie vyloučeni (N=30), takže n=16 pro IHAN a n=14 pro R-IHAN. Při zpětném vyšetření byla zaznamenána bolest, otok, sinusový trakt, gingivální palpace, citlivost na poklep a kvalita koronálních výplní. Pooperační standardizované rentgenové snímky byly pořízeny za účelem sledování hojení periapikální léze. Obvod léze a plocha při první návštěvě byly porovnány s těmi, které byly vyvolány, a každému vzorku byla dána pooperační PAI v T9.

Na základě změny v procentech plochy lézí byl výsledek léčby prezentován ve čtyřech kategoriích: nedetekovaná léze, zmenšení, zvětšení nebo nezměněné. Snížení a zvětšení radiolucence bylo stanoveno pouze při změně velikosti radiolucence o 20 % a více (41)(42). Nezměněná léze byla definována jako změna léze menší než 20 % (18). Výsledky léčby pomocí PAI byly upraveny tak, aby odrážely klinický úspěch (PAI1 a PAI2 při sledování), nejisté (PAI3 při sledování pro počáteční PAI4,5) a selhání (přetrvávající PAI3 a jakékoli PAI4 nebo PAI5 při sledování). Selhání bylo také zaznamenáno, pokud se pacient neobjevil při žádné kontrole, byl vytržen zub nebo měl důkazy o sinusovém traktu zahrnujícím periapikální oblast při vyvolání (23). Za účelem posouzení rychlosti opravy zhojených/hojení periapikálních lézí (24) byly použity dva vzorce: (1) Absolutní rychlost smrštění (mm2/den) = (počáteční detekovaná plocha - konečná plocha) / trvání léčby; (2) Relativní rychlost smrštění (/den) = (počáteční detekovaná plocha - konečná plocha) x 100 / počáteční detekovaná plocha x trvání ošetření.

Statistická analýza Pro analýzu dat byl použit software IBM SPSS Statistics verze 25.0. P-hodnota menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou (P<0,05). Byla provedena popisná statistika; kvantitativní proměnné jsou uvedeny jako průměry a směrodatné odchylky, zatímco kvalitativní proměnné jsou vyjádřeny jako četnosti a procenta. K porovnání procentuální změny obvodu, povrchu a opacity s 20,0% prahem v T3 byly použity jednovzorkové T-testy a Wilcoxonovy znaménkové testy. Studentovy T-testy a Mann-Whitneyho testy byly použity k identifikaci významných rozdílů v procentuální změně obvodu a procentuální změně povrchu mezi technikami v T3, T6 a T9. Friedmanův obousměrný test byl použit k posouzení významných rozdílů v procentuální změně obvodu a povrchu v průběhu času pro různé techniky. Mann-Whitney test byl také použit k posouzení rozdílů v absolutní a relativní rychlosti mezi různými technikami. Chí-kvadrát (nebo Fisherův přesný test) byl použit k analýze vztahu mezi technikou a konečnými pozorovanými změnami, pokud jde o obvody, povrch a také výsledek léčby.