Minimálisan invazív gyökérkezelés aktív fertőtlenítéssel egyetlen gyökerű, periapikális léziókkal rendelkező fogakon: előzetes randomizált klinikai vizsgálat.

A mikroorganizmusok a pulpa és a periapikális rendellenességek elsődleges okai (1). Az endodonciai terápia kulcsfontosságú célja az apikális parodontitis megelőzése vagy gyógyítása a gyulladt és/vagy fertőzött pulpális szövetek eltávolításával, valamint a periradicularis gyógyuláshoz vezető aszeptikus intraradicularis állapotok kialakításával (2). Ezt a célt a gyökércsatorna-rendszer kemomechanikai tisztításával érik el, miközben megőrzik a fog szerkezeti integritását a sikeres működéshez (3,4).

A gyökércsatorna-műszerezés elsősorban az öntözés és a tisztítás optimalizálására szolgál, különösen az apikális régióban, valamint a hermetikus elzáródás elősegítésére (5, 6). A mechanikai műszerezés azonban számos hátránnyal jár, beleértve a dentintörmelék és a kenetréteg képződését, az iatrogén hibák előfordulását, a gyökérszerkezet gyengülését és az apikális repedés kialakulását (7). Kimutatták azt is, hogy az endodonciai reszelők a gyökércsatorna anatómiájának összetettsége miatt nem képesek megérinteni a gyökércsatorna falának teljes felületét; befolyásolja a teljes tisztítást és a végső prognózist (8). Ennek megfelelően számos technikát és eszközt lehet használni, hogy ezt a lépést minimálisan invazívvá tegyék (9), valamint javítsák az irrigánsok behatolását az anatómiai komplexitásokba (10, 11). A minimálisan invazív endodontia MIE minimális beavatkozást jelent, kisebb méretű és kúposan forgó reszelőket és hatékonyabb öntözési protokollokat használnak (12).

Az intrakanálisan melegített nátrium-hipoklorit NaOCl ultrahangos aktiválása, mint végső öntözési protokoll a gyökércsatorna előkészítést követően, jobb bakteriális csökkenést mutatott, mint a csatorna előkészítése és a NaOCl aktiválása önmagában (13). Úgy gondolják, hogy a fűtött öntözőfolyadék akusztikus áramlása és kavitációja a működési mechanizmus (14,15). A legújabb in vitro vizsgálatok azt vitatták, hogy az ilyen öntözési protokollok alkalmasak lehetnek-e a nem műszerezett és/vagy minimálisan kúpos gyökércsatornák fertőtlenítésére (6, 13, 16).

Eddig egyetlen randomizált klinikai vizsgálat (RCT) sem értékelte ennek a protokollnak az in vivo hatékonyságát a nem műszerezett csatornákban. A klinikai eredményekhez elegendő modell hiányában csak az apikális csontfeltöltést és a fogműködést/túlélést értékelő közvetlen klinikai vizsgálatok kínálnak meggyőző bizonyítékot a csatornafertőtlenítés hatékonyságára vonatkozóan (4). Ezért ennek az előzetes randomizált klinikai vizsgálatnak az volt a célja, hogy radiográfiailag értékelje az egygyökerezett fogak periapikális elváltozásainak gyógyulását nem műszeres technikával, ultrahangos aktiválással, nátrium-hipoklorit (IHAN) intrakanális melegítésével, összehasonlítva a rotációs csatornás műszerekkel és ultrahangos aktiválással. NaOCl (R-IHAN) melegítése.

- Mintanagyság: A minta méretének meghatározásához teljesítményelemzést végeztünk az ismételt mérések ANOVA-hoz (az alanyokon belüli faktor 4 méréssel) a G*Power 3.1.9.7 for Windows szoftverrel (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Németország). ; 0,8-as hatványt, 0,05-ös alfa-szintet vettek figyelembe, és 0,35-ös hatásméretet számítottak ki van der Borden és munkatársai korábbi tanulmánya alapján (34). A minimálisan szükséges mintanagyság csoportonként 13 periapikális elváltozás (összesen 26). A nyomon követési veszteségek figyelembevétele érdekében 20%-os lemorzsolódási arányt adtunk hozzá, ami 32 fős minimális teljes mintát eredményez (csoportonként 16).

• A páciens kiválasztása Az ismételt mérések ANOVA (az alanyokon belüli faktor 4 méréssel) teljesítményanalízise alapján a minimális szükséges mintanagyság csoportonként 13 periapikális lézió (összesen 26). A nyomon követési veszteségek figyelembevétele érdekében 20%-os lemorzsolódási arányt adtunk hozzá, ami 32 fős minimális teljes mintát eredményez (csoportonként 16). A nem járulékos kórtörténettel rendelkező betegeket a Szent József Egyetem (Bejrút-Libanon) Fogorvostudományi Karának Posztgraduális Endodontiai Klinikáján vették fel, és felkérték őket, hogy írjanak alá egy nyomtatott beleegyező nyilatkozatot a kezelési eljárások, a lehetséges kimenetelek és a szövődmények részletes ismertetése után. , és a kívánt követési időszak. Valamennyi kiválasztott fog egygyökerű maxilláris és mandibularis metszőfog, szemfog vagy premoláris volt, amelyek érzékenységi tesztjei negatívak voltak, és a periapikális csontvesztés radiográfiai bizonyítéka PAI ≥3 volt, Ørstavik et al. osztályozása szerint. 1986. Csak azok a gyökércsatornák, amelyekben a 15-ös rozsdamentes acél Kfile (Maillefer, Ballaigues, Svájc) passzívan elérheti a WL-t, egy 20/0,2-es ultrahangos hegyet. eléri a WL mínusz 3-4 mm-t, és az extra finom hőhordozó csúcs (kúpos 4%) eléri a WL mínusz 4-5 mm-t. Terhes nőket, törött vagy éretlen csúcsú fogakat, felszívódást, meszesedést, a gyökereket érintő inváziós szuvasodást és a kóros mobilitást kizártuk.
• Radiográfiai technika A fogakat klinikailag és radiográfiailag vizsgáltuk periapikális radiográfiával (PA) preoperatív (T0) és visszahíváskor (T3, T6 és T9). Annak érdekében, hogy a kísérlet során standardizált röntgenfelvételeket készítsünk, előkezeléses harapásblokkokat állítottunk elő harapás-nyilvántartó anyag felhasználásával (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) (1. ábra), és PA standardizált párhuzamosítási technikát vettünk a 2-es számú periapikális filmmel (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Németország) a testre szabott radiográfiai stentre szerelték fel, és adaptergyűrűn keresztül csatlakoztatták a röntgencsőhöz (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA). Az expozíciós paraméterek 65 kV, 7,5 mA és 0,15 másodperc voltak. Három tapasztalt endodontológus vakon és függetlenül osztályozta az egyes minták preoperatív PAI-ját Ørstavik et al. osztályozása szerint. 1986. A röntgensugáron a lézió kerületét és területét négyzet-, illetve négyzetmilliméterben is megmértük az Image J 1.28 szoftverrel (1.48v-s verzió, National Institutes of Health, Washington, DC, USA), amint azt több tanulmányban korábban leírták (7,18, 19). Szabadkézi szelekciót használtunk a lézió határának nyomon követésére, majd a terület értékének mérésére és rögzítésére. A vizsgáztatók ezután csoportként találkoztak, hogy áttekintsék az összes pontszámot az értékelők közötti egyetértés fokozása érdekében.
• Gyökérkezelés Az összes kezelést egyetlen vizitben végezte egyetlen endodonciai posztgraduális hallgató. A teljes endodonciai beavatkozást szigorú aszeptikus körülmények között, fogászati ​​​​műtőmikroszkóppal (Leica Microsystems, Wetzlar, Németország) 6,4-szeres nagyítás mellett végeztük. A klinikai és radiológiai diagnózis megerősítése után mind a fog koronáját, mind a bilincset és a gumigátot hidrogén-peroxiddal (6%), 5,25% nátrium-hipoklorittal és 10% nátrium-tioszulfáttal fertőtlenítettük.

A hozzáférési üreget steril kerek gyémánt és endoZ fúrók (Maillefer, Ballaigues, Svájc) segítségével végezték, amelyeket nagy sebességű kézidarabra szereltek fel. A munkahossz (WL) radiográfiás igazolására csúcsi lokátort (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japán) és 15-ös méretű, rozsdamentes acél kézi K-reszelőt (Maillefer, Ballaigues, Svájc) használtunk. A fogat kizártuk a vizsgálatból, ha a kézi 15-ös K-fájl mérete nem volt képes passzívan elérni a WL-t.

A fogakat véletlenszerűen 2 kezelési csoportra osztották véletlenszerű allokációs szoftver segítségével (http://www.randomization.com/). szabványosított eljárás szerint: (1) IHAN csoport (csak NaOCl intrakanális fűtése és passzív ultrahangos aktiválása) (n=16): a csatornát 5 ml szobahőmérsékletű 5,25%-os NaOCl oldattal öntöztük irriflex endodonciai irrigációs tűvel (Produits Dentaires SA, Vevey, Svájc) 3 ml-es fecskendőre szerelve (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). A PUA-t a csatornába behelyezett ultrahangos aktivátorra (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd., Changzhou City, Kína) rögzített puha és rugalmas X ezüst hegyekkel (20/2 méret, 21 hosszúság) végezték el az oldat aktiválásához. . A gyártó utasításai szerint 30 másodpercig rövid függőleges fel és le löketeket értek el anélkül, hogy az apikális 2 mm-t megsértették volna. A PUA első ciklusa után egy irriflex öntözőtűvel (Produits Dentaires SA, Vevey, Svájc) egy 3 ml-es fecskendőre (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA) öblítettük a csatornát 5 ml 17%-os etilén-diamin-tetraecetsavval. EDTA) és 60 másodpercig a csatornában tartottuk, majd 5 ml sóoldattal kiöblítettük. A gyökércsatornát ismét megtöltöttük szobahőmérsékletű 5,25%-os nátrium-hipoklorittal, és a csatornában 10 másodpercig melegítettük extra finom hőhordozóval (0,04 kúpos) System B eszközhöz (Sybron dental, Orange, CA, USA) csatlakoztatva. kis be- és kimozdulások. A hőmérsékletet 150 °C-on rögzítettük. Mind az ultrahangos hegyet, mind a hőhordozót bevezettük a nem műszerezett csatornába a megkötésig, majd 2-3 mm-rel visszahúztuk az aktiválás és a melegítés előtt, hogy elkerüljük a csatornába való beékelődésüket. Három egymást követő PAU ciklust és nátrium-hipoklorit intra-csatornás melegítést végeztünk. Az utolsó öblítést 5 ml 17%-os EDTA-val végeztük 60 másodpercig, majd 5 ml sóoldatot.

(2) R-IHAN csoport (forgó műszerek, majd intrakanális fűtés és passzív ultrahangos aktiválás) (n=16): Minden csatornát Reciproc Blue nikkel-titán primer reszelő 25/08 (VDW, München, Németország) felhasználásával készítettünk elő, amelyet Xsmart hajtott. IQ motor (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svájc) a gyártó utasításai szerint. A csatorna átjárhatóságának folyamatos ellenőrzése 10-es méretű kézi reszelő segítségével, majd 3 ml szobahőmérsékletű, 5,25%-os nátrium-hipoklorittal történő öntözés következett, 3 ml-es fecskendőre szerelt irriflex endodontikus irrigációs tűvel minden alkalommal, amikor a rotációs reszelőt eltávolították a csatornából. A műszerek elvégzése után a csatornát 5 ml 17%-os etilén-diamin-tetraecetsavval (EDTA) 60 másodpercig öblítettük, majd 5 ml sóoldattal átöblítettük. NaOCl-t helyeztünk a csatornába, és PUA-t, majd intrakanális melegítést végeztünk háromszor az 1. csoportnál (IHAN) leírtak szerint.

Az endodonciai beavatkozások befejezése után K-flexofilekkel (Maillefer, Ballaigues, Svájc) megmértük a csúcsot. mindegyik csatornát papírhegyekkel szárítottuk, és guttapercha kúpokkal (Produits Dentaires SA, Vevey, Svájc) és Kbiocer Sealer-rel (Rekita, Bejrút, Libanon) lezártuk. A legnagyobb, jól alkalmazkodó guttapercha kúp a teljes WL-hez ellenállás nélkül, mint fő guttapercha kúp. Egy 1 mm-es üvegionomer réteget (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) helyeztünk a cellulózkamrában lévő guttapercha fölé, és ideiglenes töltőanyagréteggel fedtük be. Utolsó periapikális röntgenfelvétel készült.

- Az Evaluation Recall szűrési időpontokat rendszeresen ütemezték 3-6 és 9 havonta (20-22). Nagy gondot fordítottak a magas visszahívási arány elérésére. A 32 beteg közül kettő nem jelent meg az összes visszahívási szűrésen, ezért kizárták őket a vizsgálatból (N=30), így az IHAN esetében n=16, az R-IHAN esetében pedig n=14. Az emlékezetvizsgálat során feljegyezték a fájdalmat, duzzanatot, sinus traktusokat, íny tapintást, ütésérzékenységet és a koronális helyreállítások minőségét. A periapikális lézió gyógyulásának nyomon követése érdekében posztoperatív standardizált röntgenfelvételeket készítettünk. A sérülés kerületét és területét az első látogatáskor összehasonlítottuk a visszahíváskor tapasztaltakkal, és minden minta műtét utáni PAI-t kapott a T9-ben.

A léziók területi százalékos változása alapján a kezelési eredményeket négy kategóriában mutatták be: nem észlelt elváltozás, csökkenés, megnagyobbodás vagy változatlan. A radiolucencia csökkenését és növelését csak akkor határozták meg, ha a radiolucencia méretének változása 20% vagy több volt (41) (42). Változatlan elváltozásként 20%-nál kisebb elváltozást értünk el (18). A PAI-val végzett kezelés kimenetelének pontszámait úgy igazították, hogy tükrözzék a klinikai sikert (PAI1 és PAI2 az utánkövetésnél), a bizonytalanságot (PAI3 a kezdeti PAI4,5 utánkövetéskor) és a sikertelenséget (perzisztáló PAI3 és bármely PAI4 vagy PAI5 követéskor). A sikertelenséget akkor is feljegyezték, ha a beteg nem jelent meg egyetlen nyomon követésnél sem, kihúzták a fogát, vagy ha a visszahíváskor a periapikális területet érintő sinus traktusra utaló jelek voltak (23). A gyógyult/gyógyuló periapikális léziók gyógyulási sebességének felmérésére (24) két képletet használtunk: (1) A zsugorodás abszolút sebessége (mm2/nap) = (kezdeti észlelt terület - végső terület) / kezelés időtartama; (2) A zsugorodás relatív sebessége (/nap) = (kezdeti észlelt terület - végső terület) x 100 / kezdeti észlelt terület x kezelés időtartama.

Statisztikai elemzés Az adatok elemzéséhez az IBM SPSS Statistics szoftver 25.0-s verzióját használtuk. A 0,05-nél kisebb P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük (P<0,05). Leíró statisztikák készültek; a mennyiségi változókat átlagként és szórásként, míg a minőségi változókat gyakoriságok és százalékok formájában adjuk meg. Egymintás T-próbákat és Wilcoxon előjeles rangú teszteket alkalmaztunk a kerület, a felület és az átlátszatlanság százalékos változásának összehasonlítására a T3-nál 20,0%-os küszöbértékkel. Student-féle T-próbát és Mann-Whitney-tesztet használtunk a kerület százalékos változásában és a felület százalékos változásában mutatkozó szignifikáns különbségek azonosítására a T3, T6 és T9 technikák között. Friedman kétirányú tesztet alkalmaztunk a kerület és a felület százalékos időbeli változásában mutatkozó szignifikáns különbségek felmérésére a különböző technikák esetében. A Mann-Whitney tesztet is alkalmazták a különböző technikák abszolút és relatív sebességbeli különbségeinek felmérésére. A khi-négyzetet (vagy Fisher-féle egzakt tesztet) használták a technika és a végső megfigyelt változások közötti kapcsolat elemzésére a kerületek, a felület, valamint a kezelési eredmény tekintetében.