Minimalt invasiv rotkanalbehandling med aktiv desinfektion på enkelrotade tänder med periapikala lesioner: en preliminär randomiserad klinisk prövning.

Mikroorganismer är den primära orsaken till pulpa och periapikala sjukdomar (1). Huvudsyftet med endodontisk terapi är att förebygga eller läka apikal parodontit genom att eliminera inflammerade och/eller infekterade pulpavävnader och etablera aseptiska intraradikulära tillstånd som leder till periradikulär läkning (2). Detta mål uppnås genom att utföra en kemo-mekanisk debridering av rotkanalsystemet samtidigt som tandens strukturella integritet bevaras för framgångsrik funktion (3,4).

Instrumentering av rotkanalen görs främst för att optimera bevattning och rengöring, särskilt i den apikala regionen, och för att underlätta en hermetisk obturation (5,6). Mekanisk instrumentering är dock kopplad till flera nackdelar, inklusive produktion av dentinskräp och utstryksskikt, förekomsten av iatrogena fel, försvagning av rotstrukturen och apikala sprickbildning (7). Det visades också att endodontiska filer inte kan vidröra hela ytan av rotkanalens väggar på grund av komplexiteten hos rotkanalens anatomi; påverkar den totala rengöringen och den slutliga prognosen (8). Följaktligen kan en mängd olika tekniker och instrument användas för att göra detta steg minimalt invasivt (9), samt för att förbättra penetrationen av spolmedel i den anatomiska komplexiteten (10,11). Minimalt invasiv endodonti MIE innebär minimala ingrepp med hjälp av mindre storlek och avsmalnande roterande filer i kombination med effektivare irrigationsprotokoll (12).

Ultraljudsaktivering av intrakanaluppvärmd natriumhypoklorit NaOCl som ett slutgiltigt bevattningsprotokoll efter rotkanalberedning visade överlägsen bakteriell minskning jämfört med kanalberedning och NaOCl-aktivering enbart (13). Akustisk strömning och kavitation av uppvärmt irrigationsmedel anses vara de fungerande mekanismerna (14,15). Nyligen genomförda in vitro-studier har hävdat huruvida sådana bevattningsprotokoll kan vara lämpliga för att desinficera icke-instrumenterade och/eller minimalt avsmalnande rotkanaler (6,13,16).

Hittills har inga randomiserade kliniska prövningar (RCT) utvärderat in vivo-effekten av detta protokoll i oinstrumenterade kanaler. I avsaknad av tillräckliga modeller för kliniska resultat kommer endast direkta kliniska studier som utvärderar både apikal benfyllning och tandfunktion/överlevnad att erbjuda övertygande bevis angående effektiviteten av kanaldesinfektion (4). Därför var syftet med denna preliminära randomiserade kliniska prövning att utvärdera röntgenläkning av periapikala lesioner på enkelrotade tänder efter en icke-instrumenteringsteknik med ultraljudsaktivering med intrakanal uppvärmning av natriumhypoklorit (IHAN) jämfört med roterande kanalinstrumentering och ultraljudsaktivering med upphettning av NaOCl (R-IHAN).

- Provstorlek: För att bestämma provstorleken utfördes en effektanalys för ANOVA med upprepade mätningar (inom-subjektsfaktor med 4 mätningar) med G*Power-programvara 3.1.9.7 för Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Tyskland) ; en potens på 0,8, en alfanivå på 0,05 övervägdes och en effektstorlek på 0,35 beräknades baserat på en tidigare studie utförd av van der Borden et al (34). Den minsta provstorleken som krävs är 13 periapikala lesioner per grupp (totalt 26). För att ta hänsyn till förluster vid uppföljning lades en utslitningsgrad på 20 % till, vilket resulterar i en minsta totala urvalsstorlek på 32 (16 per grupp).

• Patienturval Baserat på en effektanalys för ANOVA med upprepade mätningar (in-subjektsfaktor med 4 mätningar), är den minsta provstorleken som krävs 13 periapikala lesioner per grupp (totalt 26). För att ta hänsyn till förluster vid uppföljning lades en utslitningsgrad på 20 % till, vilket resulterar i en minsta totala urvalsstorlek på 32 (16 per grupp). Patienter med en icke-bidragsgivande sjukdomshistoria rekryterades till Postgraduate Endodontics Clinic vid fakulteten för odontologi vid Saint Joseph University (Beirut-Libanon) och ombads att underteckna ett utskrivet formulär för informerat samtycke efter en detaljerad förklaring av behandlingsprocedurer, möjliga resultat, komplikationer , och önskad uppföljningsperiod. Alla utvalda tänder var enkelrotade maxillära och mandibulära incisiver, hörntänder eller premolarer med negativ respons på känslighetstestning och radiografiska bevis på periapikalt benförlust av periapikalt indexpoäng PAI ≥3 enligt klassificeringen av Ørstavik et al. 1986. Endast rotkanaler där rostfritt stål Kfile storlek 15 (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) passivt kan nå WL, en ultraljudsspets storlek 20/0.2 når WL minus 3 till 4 mm, och den extra fina värmebärarspetsen (avsmalnande 4%) når WL minus 4 till 5 mm, inkluderades i denna studie. Gravida kvinnor, tänder med trasiga eller omogna toppar, resorption, förkalkningar, invaderande karies som påverkar rötterna och onormal rörlighet uteslöts.
• Röntgenteknik De ingående tänderna undersöktes kliniskt och radiografiskt med periapikal röntgen (PA) preoperativt (T0) och vid återkallelse (T3, T6 och T9). För att ta standardiserade röntgenbilder genom hela experimentet, tillverkades förbehandlingsbettblock med hjälp av ett bettregistreringsmaterial (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) (Figur 1) och PA togs standardiserad parallellteknik med nummer 2 periapikal film (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland) monterad på den anpassade radiografiska stenten och ansluten till röntgenröret (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) via en adapterring. Exponeringsparametrarna var 65 kV, 7,5 mA och 0,15 sekunder. Tre erfarna endodontister graderade blindt och oberoende preoperativ PAI för varje prov enligt klassificeringen av Ørstavik et al. 1986. Skadens omkrets och area på röntgenbilden mättes också i kvadrat- respektive kvadratmillimeter med hjälp av programvaran Image J 1.28 (version 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, USA) som tidigare beskrivits i flera studier (7,18, 19). Frihandsval användes för att spåra ut gränsen för lesionen och sedan mäta och registrera areavärdet. Examinatorerna träffades sedan som en grupp för att granska alla poäng för att förbättra överenskommelsen mellan bedömarna.
• Rotfyllningsprocedur Alla behandlingar utfördes i ett enda besök av en enda endodontisk doktorand. Den fullständiga endodontiska proceduren utfördes under strikt aseptisk miljö och ett dentalt operationsmikroskop (Leica Microsystems, Wetzlar, Tyskland) med en x6,4-förstoring. Efter att ha bekräftat den kliniska och radiologiska diagnosen desinficerades både tandkronan såväl som klämman och gummidammen med väteperoxid (6 %), 5,25 % natriumhypoklorit respektive 10 % natriumtiosulfat.

Tillträdeskaviteten utfördes med hjälp av sterila runda diamant- och endoZ-borr (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) monterade på ett höghastighetshandstycke. En apex-lokaliserare (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japan) och en manuell K-fil av rostfritt stål i storlek 15 (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) användes för att bekräfta arbetslängden (WL) radiografiskt. Tanden uteslöts från studien om den manuella K-filen storlek 15 inte kunde nå WL passivt.

De inkluderade tänderna delades slumpmässigt in i 2 behandlingsgrupper med hjälp av programvara för slumpmässig allokering (http://www.randomization.com/) enligt ett standardiserat förfarande: (1) Grupp IHAN (intrakanal uppvärmning och passiv ultraljudsaktivering av NaOCl endast) (n=16): kanalen spolades med 5 ml rumstemperatur 5,25 % NaOCl med hjälp av irriflex endodontisk spolningsnål (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) monterad på en 3 ml spruta (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). PUA utfördes med hjälp av mjuka och flexibla X silverspetsar (storlek 20/2%, längd 21) monterade på en ultraljudsaktivator (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, Kina) insatt i kanalen för att aktivera lösningen . Korta vertikala upp- och nedslag uppnåddes under 30 sekunder utan att bryta apikala 2 mm enligt tillverkarens instruktioner. Efter den första cykeln av PUA användes en irriflex spolningsnål (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) monterad på en 3 ml spruta (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA) för att bevattna kanalen med 5 ml 17 % etylendiamintetraättiksyra EDTA) och förvaras i kanalen i 60 sekunder och spolas sedan ut med 5 ml saltlösning. Rotkanalen fylldes igen med rumstemperatur 5,25 % natriumhypoklorit och värmdes i kanalen i 10 sekunder med hjälp av extrafin värmebärare (0,04 taper) fäst till en System B-enhet (Sybron dental, Orange, CA, USA) och flyttades med små in- och utrörelser. Temperaturen fixerades till 150°C. Både ultraljudsspetsen och värmebäraren infördes i den oinstrumenterade kanalen tills bindningen drogs sedan tillbaka 2-3 mm före aktivering och uppvärmning för att undvika att de fastnar i kanalen. Tre på varandra följande cykler av PAU och intra-kanal uppvärmning av natriumhypoklorit utfördes. En sista sköljning av 5 ml 17 % EDTA utfördes under 60 sekunder följt av 5 ml saltlösning.

(2) Grupp R-IHAN (roterande instrumentering följt av intrakanal uppvärmning och passiv ultraljudsaktivering) (n=16): Varje kanal preparerades med hjälp av Reciproc Blue nickeltitan primärfil 25/08 (VDW, München, Tyskland) driven av en Xsmart IQ-motor (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Schweiz) enligt tillverkarens instruktioner. Kontinuerlig kontroll av kanalens öppenhet gjordes med hjälp av en handfil av storlek 10 följt av spolning med 3 ml rumstemperatur 5,25 % natriumhypoklorit med användning av irriflex endodontisk spolningsnål monterad på en 3 ml spruta varje gång den roterande filen avlägsnades ur kanalen. När instrumenteringen väl var klar, spolades kanalen med 5 ml 17 % etylendiamintetraättiksyra (EDTA) som hölls i 60 sekunder och sköljdes sedan med 5 ml saltlösning. NaOCl placerades i kanalen och PUA följt av intrakanal uppvärmning utfördes tre gånger som beskrivits för grupp 1 (IHAN).

Efter fullbordandet av de endodontiska procedurerna gjordes mätning av spetsen med hjälp av K-flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Schweiz). varje kanal torkades med pappersspetsar och tilltäpptes med guttaperkakottar (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) och Kbiocer sealer (Rekita, Beirut, Libanon). Den största välanpassade guttaperkakonen till full WL utan motstånd togs som master guttaperkakona. Ett lager av 1 mm glasjonomer (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) placerades över guttaperkan i massakammaren och täcktes av ett lager av temporärt fyllnadsmaterial. En sista periapikal röntgen togs.

- Utvärdering Återkallelsekontroller planerades regelbundet var 3-6- och 9:e månad (20-22). Mycket försiktighet lades på att nå en hög återkallelsefrekvens. Två patienter av 32 visade sig inte på alla återkallelsekontroller, därför uteslöts de från studien (N=30), vilket gjorde n=16 för IHAN och n=14 för R-IHAN. Vid återkallelseundersökning registrerades smärta, svullnad, sinuskanalen, gingival palpation, ömhet till slagverk och kvaliteten på koronala restaureringar. Postoperativa standardiserade röntgenbilder togs för att övervaka läkningen av den periapikala lesionen. Lesionens omkrets och area vid det första besöket jämfördes med dem vid återkallelse, och varje prov fick en post-operation PAI vid T9.

Baserat på areans procentuella förändring av lesioner presenterades behandlingsresultatet i fyra kategorier: oupptäckt lesion, minskning, förstoring eller oförändrad. Reduktion och förstoring av radiolucensen bestämdes endast när förändringen i storleken av radiolucensen var 20 % eller mer (41)(42). En oförändrad lesion definierades som en lesionsförändring mindre än 20 % (18). Behandlingsresultatpoäng med PAI justerades för att återspegla klinisk framgång (PAI1 och PAI2 vid uppföljning), osäker (PAI3 vid uppföljning för initial PAI4,5) och misslyckande (ihållande PAI3 och eventuell PAI4 eller PAI5 vid uppföljning). Misslyckande registrerades också om patienten inte dök upp vid någon uppföljning, en tand hade dragits ut eller hade tecken på en sinuskanal som involverade det periapikala området vid återkallelsen (23). För att bedöma reparationshastigheten för läkta/läkande periapikala lesioner (24) användes två formler: (1) Absolut krympningshastighet (mm2/dag) = (initial detekterad area - slutlig area) / behandlingslängd; (2) Relativ krympningshastighet (/dag) = (initial detekterad area - slutlig area) x 100 / initial detekterad area x behandlingens varaktighet.

Statistisk analys Programvaran IBM SPSS Statistics version 25.0 användes för dataanalys. Ett P-värde på mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant (P<0,05). Beskrivande statistik genomfördes; kvantitativa variabler presenteras som medelvärden och standardavvikelser, medan kvalitativa variabler uttrycks som frekvenser och procentsatser. En-provs T-tester och Wilcoxon signed-rank tester användes för att jämföra den procentuella förändringen i omkrets, yta och opacitet med en 20,0 % tröskel vid T3. Elevens T-tester och Mann-Whitney-tester användes för att identifiera signifikanta skillnader i procentuell förändring av omkretsen och procentuell ytförändring mellan teknikerna vid T3, T6 och T9. Ett Friedman tvåvägstest användes för att bedöma signifikanta skillnader i omkrets och procentuell förändring av ytan över tiden för de olika teknikerna. Mann-Whitney-testet användes också för att bedöma skillnader i absolut och relativ hastighet mellan de olika teknikerna. Chi-kvadrat (eller Fishers exakta test) användes för att analysera sambandet mellan tekniken och slutliga observerade förändringar i termer av omkrets, yta, såväl som behandlingsresultat.