Minimalt invasiv rotkanalbehandling med aktiv desinfeksjon på enkeltrotede tenner med periapikale lesjoner: en foreløpig randomisert klinisk studie.

Mikroorganismer er den primære årsaken til pulpa og periapikale lidelser (1). Hovedmålet med endodontisk terapi er å forebygge eller helbrede apikal periodontitt ved å eliminere betent og/eller infisert pulpalvev og etablere aseptiske intraradikulære tilstander som leder til periradikulær tilheling (2). Dette målet oppnås ved å utføre en kjemo-mekanisk debridement av rotkanalsystemet samtidig som tannens strukturelle integritet bevares for vellykket funksjon (3,4).

Rotkanalinstrumentering er primært gjort for å optimalisere vanning og rengjøring, spesielt i den apikale regionen, og for å lette en hermetisk obturasjon (5,6). Mekanisk instrumentering er imidlertid forbundet med flere ulemper, inkludert produksjon av dentinavfall og smørelag, forekomsten av iatrogene feil, svekkelse av rotstrukturen og apikal sprekkdannelse (7). Det ble også demonstrert at endodontiske filer ikke er i stand til å berøre hele overflaten av rotkanalens vegger på grunn av kompleksiteten til rotkanalens anatomi; påvirker den totale rengjøringen og den endelige prognosen (8). Følgelig kan en rekke teknikker og instrumenter brukes for å gjøre dette trinnet minimalt invasivt (9), samt for å forbedre penetrasjonen av irriganter i de anatomiske kompleksiteten (10,11). Minimalt invasiv endodonti MIE innebærer minimal intervensjon ved bruk av mindre størrelse og koniske roterende filer i kombinasjon med mer effektive vanningsprotokoller (12).

Ultralydaktivering av intrakanaloppvarmet natriumhypokloritt NaOCl som en endelig vanningsprotokoll etter rotkanalpreparering viste overlegen bakteriell reduksjon sammenlignet med kanalpreparering og NaOCl-aktivering alene (13). Akustisk strømming og kavitasjon av oppvarmet irrigasjonsmiddel antas å være arbeidsmekanismene (14,15). Nyere in vitro-studier har argumentert for om slike vanningsprotokoller kan være egnet til å desinfisere ikke-instrumenterte og/eller minimalt avsmalnende rotkanaler (6,13,16).

Til nå har ingen randomiserte kliniske studier (RCT) evaluert in vivo-effekten av denne protokollen i u-instrumenterte kanaler. I mangel av tilstrekkelige modeller for kliniske utfall, vil kun direkte kliniske studier som evaluerer både apikale benfylling og tannfunksjon/overlevelse gi overbevisende bevis angående effektiviteten av kanaldesinfeksjon (4). Derfor var målet med denne foreløpige randomiserte kliniske studien å evaluere radiografisk tilheling av periapikale lesjoner på enkeltrotede tenner etter en ikke-instrumenteringsteknikk ved bruk av ultralydaktivering med intrakanal oppvarming av natriumhypokloritt (IHAN) sammenlignet med rotasjonskanalinstrumentering og ultralydaktivering med oppvarming av NaOCl (R-IHAN).

- Prøvestørrelse: For å bestemme prøvestørrelsen, ble en effektanalyse for gjentatte målinger ANOVA (in-subjects-faktor med 4 målinger) utført ved bruk av G*Power-programvare 3.1.9.7 for Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Tyskland) ; en potens på 0,8, et alfanivå på 0,05 ble vurdert, og en effektstørrelse på 0,35 ble beregnet basert på en tidligere studie utført av van der Borden et al (34). Minste prøvestørrelse som kreves er 13 periapikale lesjoner per gruppe (26 totalt). For å ta høyde for tap til oppfølging ble det lagt til en avgangsprosent på 20 %, noe som gir en minimum total utvalgsstørrelse på 32 (16 per gruppe).

• Pasientutvelgelse Basert på en effektanalyse for ANOVA med gjentatte målinger (in-subjects-faktor med 4 målinger), er minste prøvestørrelse som kreves 13 periapikale lesjoner per gruppe (26 totalt). For å ta høyde for tap til oppfølging ble det lagt til en avgangsprosent på 20 %, noe som gir en minimum total utvalgsstørrelse på 32 (16 per gruppe). Pasienter med en ikke-medvirkende sykehistorie ble rekruttert ved Postgraduate Endodontics Clinic ved Fakultet for odontologi ved Saint Joseph University (Beirut-Libanon) og ble bedt om å signere et utskrevet informert samtykkeskjema etter en detaljert forklaring av behandlingsprosedyrer, mulige utfall, komplikasjoner , og oppfølgingsperiode ønskes. Alle utvalgte tenner var enkeltrotede overkjeve- og underkjevens fortenner, hjørnetenner eller premolarer med negativ respons på sensitivitetstesting og radiografisk bevis på periapikalt bentap av periapikal indeksscore PAI ≥3 i henhold til klassifiseringen til Ørstavik et al. 1986. Bare rotkanaler der rustfritt stål Kfile størrelse 15 (Maillefer, Ballaigues, Sveits) passivt kan nå WL, en ultralydspiss størrelse 20/0.2 når WL minus 3 til 4 mm, og den ekstra fine varmebærerspissen (avsmalnende 4%) når WL minus 4 til 5 mm, ble inkludert i denne studien. Gravide kvinner, tenner med ødelagte eller umodne topper, resorpsjon, forkalkninger, invaderende karies som påvirker røttene og unormal mobilitet ble ekskludert.
• Radiografisk teknikk De inkluderte tennene ble undersøkt klinisk og radiografisk ved bruk av periapikal radiografi (PA) preoperativt (T0) og ved tilbakekalling (T3, T6 og T9). For å ta standardiserte røntgenbilder gjennom hele eksperimentet, ble forbehandlingsbittblokker fremstilt ved bruk av et bittregistreringsmateriale (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) (Figur 1) og PA ble tatt standardisert parallellteknikk med nummer 2 periapikal film (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland) montert på den tilpassede radiografiske stenten og koblet til røntgenrøret (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) via en adapterring. Eksponeringsparametrene var 65 kV, 7,5 mA og 0,15 sekunder. Tre erfarne endodontister graderte blindt og uavhengig preoperativ PAI av hver prøve i henhold til klassifiseringen til Ørstavik et al. 1986. Lesjonsomkretsen og området på røntgenstrålen ble også målt i henholdsvis kvadrat- og kvadratmillimeter ved å bruke programvaren Image J 1.28 (versjon 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, USA) som tidligere beskrevet i flere studier (7,18, 19). Frihåndsvalg ble brukt til å spore ut grensen til lesjonen og deretter måle og registrere områdeverdien. Eksaminatorene møttes deretter som en gruppe for å gjennomgå alle poengsummene for å forbedre enighet mellom vurderere.
• Rotkanalprosedyre Alle behandlinger ble utført i ett enkelt besøk av en enkelt endodontisk doktorgradsstudent. Den fullstendige endodontiske prosedyren ble utført under streng aseptisk setting og et dentalt operasjonsmikroskop (Leica Microsystems, Wetzlar, Tyskland) med en x6,4 forstørrelse. Etter bekreftelse av den kliniske og radiologiske diagnosen ble både tannkronen samt klemmen og kofferdamen desinfisert med henholdsvis hydrogenperoksid (6 %), 5,25 % natriumhypokloritt og 10 % natriumtiosulfat.

Tilgangshulen ble utført ved bruk av sterile runde diamant- og endoZ-borer (Maillefer, Ballaigues, Sveits) montert på et høyhastighets håndstykke. En apex locator (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japan) og en manuell K-fil i rustfritt stål i størrelse 15 (Maillefer, Ballaigues, Sveits) ble brukt for å bekrefte arbeidslengden (WL) radiografisk. Tannen ble ekskludert fra studien hvis den manuelle K-filen størrelse 15 ikke var i stand til å nå WL passivt.

De inkluderte tennene ble tilfeldig delt inn i 2 behandlingsgrupper ved å bruke tilfeldig allokeringsprogramvare (http://www.randomization.com/) i henhold til en standardisert prosedyre: (1) Gruppe IHAN (intracanal oppvarming og passiv ultralydaktivering av NaOCl kun) (n=16): kanalen ble vannet med 5 mL romtemperatur 5,25 % NaOCl ved bruk av irriflex endodontisk vanningsnål (Produits Dentaires SA, Vevey, Sveits) montert på en 3mL sprøyte (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). PUA ble utført ved bruk av myke og fleksible X-sølvspisser (størrelse 20/2%, lengde 21) montert på en ultralydaktivator (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, Kina) satt inn i kanalen for å aktivere løsningen . Korte vertikale opp- og nedslag ble oppnådd i 30 sekunder uten å bryte apikale 2 mm som produsentens instruksjoner. Etter den første syklusen med PUA ble en irriflex vanningsnål (Produits Dentaires SA, Vevey, Sveits) montert på en 3 ml sprøyte (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA) brukt til å vanne kanalen med 5 ml 17 % etylendiamintetraeddiksyre EDTA) og holdt i kanalen i 60 sekunder og deretter spylt ut med 5 mL saltvann. Rotkanalen ble fylt igjen med romtemperatur 5,25 % natriumhypokloritt og oppvarmet i kanalen i 10 sekunder ved bruk av ekstra fin varmebærer (0,04 taper) festet til en System B-enhet (Sybron dental, Orange, CA, USA) og flyttet med små inn og ut bevegelser. Temperaturen ble satt til 150 °C. Både ultralydspissen og varmebæreren ble introdusert i den ikke-instrumenterte kanalen inntil binding og deretter trukket tilbake 2-3 mm før aktivering og oppvarming for å unngå at de kiler seg fast i kanalen. Tre påfølgende sykluser med PAU og intra-kanal oppvarming av natriumhypokloritt ble utført. En siste skylling med 5 ml 17 % EDTA ble utført i 60 sekunder etterfulgt av 5 ml saltvann.

(2) Gruppe R-IHAN (roterende instrumentering etterfulgt av intrakanal oppvarming og passiv ultralydaktivering) (n=16): Hver kanal ble klargjort ved bruk av Reciproc Blue nikkel titan primærfil 25/08 (VDW, München, Tyskland) drevet av en Xsmart IQ-motor (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Sveits) i henhold til produsentens instruksjoner. Kontinuerlig kontroll av kanalens åpenhet ble utført ved bruk av størrelse 10 håndfil etterfulgt av skylling med 3 mL romtemperatur 5,25 % natriumhypokloritt ved bruk av irriflex endodontisk vanningsnål montert på en 3 mL sprøyte hver gang den roterende filen ble fjernet ut av kanalen. Når instrumenteringen var ferdig, ble kanalen irrigert med 5 ml 17 % etylendiamintetraeddiksyre (EDTA) holdt i 60 sekunder og deretter skylt med 5 ml saltvann. NaOCl ble plassert i kanalen og PUA etterfulgt av intrakanal oppvarming ble utført tre ganger som beskrevet for gruppe 1 (IHAN).

Etter fullføring av de endodontiske prosedyrene ble måling av apex ved hjelp av K-flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Sveits) utført. hver kanal ble tørket med papirspisser og tettet med guttaperka-kjegler (Produits Dentaires SA, Vevey, Sveits) og Kbiocer-forsegler (Rekita, Beirut, Libanon). Den største godt tilpassede guttaperkakonen til full WL uten motstand ble tatt som master guttaperkakon. Et lag på 1 mm glassionomer (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) ble plassert over guttaperkaen i massekammeret og dekket av et lag med midlertidig fyllmateriale. En siste periapikal røntgen ble tatt.

- Evaluering Tilbakekallingskontrollavtaler ble regelmessig planlagt hver 3.-6. og 9. måned (20.-22.). Det ble lagt stor vekt på å nå en høy tilbakekallingsrate. To pasienter av 32 viste seg ikke på alle tilbakekallingskontrollavtalene, og derfor ble de ekskludert fra studien (N=30), noe som gjorde at n=16 for IHAN og n=14 for R-IHAN. Ved tilbakekallingsundersøkelse ble smerte, hevelse, bihulekanal, gingival palpasjon, ømhet til perkusjon og kvaliteten på koronale restaureringer registrert. Postoperative standardiserte røntgenbilder ble tatt for å overvåke tilhelingen av den periapikale lesjonen. Lesjonsomkretsen og området ved det første besøket ble sammenlignet med de ved tilbakekalling, og hver prøve ble gitt en post-operasjon PAI ved T9.

Basert på arealprosentendringen av lesjoner ble behandlingsresultatet presentert i fire kategorier: uoppdaget lesjon, reduksjon, forstørrelse eller uendret. Reduksjon og forstørrelse av radiolucensen ble kun bestemt når endringen i størrelsen på radiolucensen var 20 % eller mer (41)(42). En uendret lesjon ble definert som en lesjonsendring mindre enn 20 % (18). Behandlingsresultatskår med PAI ble justert for å gjenspeile klinisk suksess (PAI1 og PAI2 ved oppfølging), usikker (PAI3 ved oppfølging for initial PAI4,5) og svikt (vedvarende PAI3 og eventuell PAI4 eller PAI5 ved oppfølging). Svikt ble også registrert hvis pasienten ikke dukket opp ved noen oppfølgende tilbakekalling, en tann hadde blitt trukket ut eller hadde tegn på en sinuskanal som involverte det periapikale området ved tilbakekalling (23). For å vurdere reparasjonshastigheten av tilhelede/helende periapikale lesjoner (24), ble to formler brukt: (1) Absolutt krympehastighet (mm2/dag) = (opprinnelig oppdaget område - endelig område) / behandlingsvarighet; (2) Relativ krympingshastighet (/dag) = (opprinnelig oppdaget område - endelig område) x 100 / innledende oppdaget område x behandlingsvarighet.

Statistisk analyse IBM SPSS Statistics-programvaren versjon 25.0 ble brukt til dataanalyse. En P-verdi på mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant (P<0,05). Det ble utført beskrivende statistikk; kvantitative variabler presenteres som gjennomsnitt og standardavvik, mens kvalitative variabler er uttrykt som frekvenser og prosenter. En-prøve T-tester og Wilcoxon signerte-rang-tester ble brukt for å sammenligne prosentvis endring i omkrets, overflate og opasitet med en terskel på 20,0 % ved T3. Elevens T-tester og Mann-Whitney-tester ble brukt for å identifisere signifikante forskjeller i omkrets prosentvis endring og overflateprosent endring mellom teknikkene ved T3, T6 og T9. En Friedman toveistest ble brukt for å vurdere signifikante forskjeller i omkrets og overflateendring over tid for de forskjellige teknikkene. Mann-Whitney-testen ble også brukt for å vurdere forskjeller i absolutt og relativ hastighet mellom de forskjellige teknikkene. Chi-square (eller Fishers eksakte test) ble brukt for å analysere forholdet mellom teknikken og endelige observerte endringer når det gjelder omkrets, overflate, samt behandlingsresultat.