Minimalt invasiv rodbehandling med aktiv desinfektion på enkeltrodede tænder med periapikale læsioner: et foreløbigt randomiseret klinisk forsøg.

Mikroorganismer er den primære årsag til pulpa og periapikale lidelser (1). Hovedformålet med endodontisk terapi er at forebygge eller helbrede apikal parodontitis ved at eliminere betændt og/eller inficeret pulpalvæv og etablere aseptiske intraradikulære tilstande, der leder til periradikulær heling (2). Dette mål opnås ved at udføre en kemo-mekanisk debridering af rodkanalsystemet, samtidig med at tandens strukturelle integritet bevares for vellykket funktion (3,4).

Rodbehandlingsinstrumentering udføres primært for at optimere vanding og rengøring, især i den apikale region, og for at lette en hermetisk obturation (5,6). Mekanisk instrumentering er imidlertid forbundet med flere ulemper, herunder produktionen af ​​dentinrester og udstrygningslag, forekomsten af ​​iatrogene fejl, svækkelse af rodstrukturen og apikal revnedannelse (7). Det blev også påvist, at endodontiske filer ikke er i stand til at røre hele overfladen af ​​rodkanalens vægge på grund af kompleksiteten af ​​rodkanalens anatomi; påvirker den totale rengøring og den endelige prognose (8). Følgelig kan en række forskellige teknikker og instrumenter bruges til at gøre dette trin minimalt invasivt (9) samt til at forbedre penetrationen af ​​skyllemidler i de anatomiske kompleksiteter (10,11). Minimalt invasiv endodonti MIE involverer minimal indgriben ved hjælp af mindre størrelse og tilspidsede roterende filer i kombination med mere effektive vandingsprotokoller (12).

Ultralydsaktivering af intrakanalopvarmet natriumhypochlorit NaOCl som en endelig skylningsprotokol efter rodkanalforberedelse viste overlegen bakteriel reduktion sammenlignet med kanalforberedelse og NaOCl-aktivering alene (13). Akustisk strømning og kavitation af opvarmet skyllemiddel menes at være arbejdsmekanismerne (14,15). Nylige in vitro undersøgelser har argumenteret for, om sådanne irrigationsprotokoller kunne være egnede til at desinficere ikke-instrumenterede og/eller minimalt tilspidsede rodkanaler (6,13,16).

Indtil nu har ingen randomiserede kliniske forsøg (RCT'er) evalueret in vivo-effektiviteten af ​​denne protokol i ikke-instrumenterede kanaler. I mangel af tilstrækkelige modeller for kliniske resultater vil kun direkte kliniske undersøgelser, der evaluerer både apikal knoglefyldning og tandfunktion/overlevelse, give overbevisende evidens vedrørende effektiviteten af ​​kanaldesinfektion (4). Derfor var formålet med dette foreløbige randomiserede kliniske forsøg at evaluere radiografisk helingen af ​​periapikale læsioner på enkeltrodede tænder efter en ikke-instrumenteringsteknik ved hjælp af ultralydsaktivering med intrakanalopvarmning af natriumhypochlorit (IHAN) sammenlignet med rotationskanalinstrumentering og ultralydsaktivering med opvarmning af NaOCl (R-IHAN).

- Prøvestørrelse: For at bestemme prøvestørrelsen blev en effektanalyse for gentagne målinger ANOVA (inden for forsøgspersoners faktor med 4 målinger) udført ved hjælp af G*Power software 3.1.9.7 til Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Tyskland) ; en potens på 0,8, et alfa-niveau på 0,05 blev overvejet, og en effektstørrelse på 0,35 blev beregnet baseret på en tidligere undersøgelse udført af van der Borden et al (34). Den mindste prøvestørrelse, der kræves, er 13 periapikale læsioner pr. gruppe (26 i alt). For at tage højde for tab til opfølgning blev der tilføjet en nedslidningsrate på 20 %, hvilket resulterer i en minimums samlet stikprøvestørrelse på 32 (16 pr. gruppe).

• Patientvalg Baseret på en effektanalyse for gentagne målinger ANOVA (inden for forsøgspersoners faktor med 4 målinger), er den mindste prøvestørrelse, der kræves, 13 periapikale læsioner pr. gruppe (26 i alt). For at tage højde for tab til opfølgning blev der tilføjet en nedslidningsrate på 20 %, hvilket resulterer i en minimums samlet stikprøvestørrelse på 32 (16 pr. gruppe). Patienter med en ikke-medvirkende sygehistorie blev rekrutteret til Postgraduate Endodontics Clinic ved Det Tandlægefakultet ved Saint Joseph University (Beirut-Libanon) og blev bedt om at underskrive en udskrevet informeret samtykkeerklæring efter en detaljeret forklaring af behandlingsprocedurer, mulige resultater, komplikationer , og ønsket opfølgningsperiode. Alle udvalgte tænder var enkeltrodede overkæbe- og underkæbefortænder, hjørnetænder eller præmolarer med negativ respons på sensitivitetstest og radiografisk evidens for periapical knogletab af periapical index score PAI ≥3 i henhold til klassificeringen af ​​Ørstavik et al. 1986. Kun rodkanaler, hvor rustfrit stål Kfile størrelse 15 (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) passivt kan nå WL, en ultralydsspids størrelse 20/0.2 når WL minus 3 til 4 mm, og den ekstra fine varmebærerspids (tilspidset 4%) når WL minus 4 til 5 mm, blev inkluderet i denne undersøgelse. Gravide kvinder, tænder med knækkede eller umodne spidser, resorption, forkalkninger, invaderende caries, der påvirker rødderne og unormal mobilitet, blev udelukket.
• Radiografisk teknik De inkluderede tænder blev undersøgt klinisk og radiografisk ved brug af periapikal radiografi (PA) præoperativt (T0) og ved tilbagekaldelse (T3, T6 og T9). For at tage standardiserede røntgenbilleder gennem hele eksperimentet, blev forbehandlingsbidblokke fremstillet ved hjælp af et bidregistreringsmateriale (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) (Figur 1), og PA blev taget standardiseret parallelteknik med nummer 2 periapikal film (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland) monteret på den tilpassede radiografiske stent og forbundet til røntgenrøret (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) via en adapterring. Eksponeringsparametrene var 65 kV, 7,5 mA og 0,15 sekunder. Tre erfarne endodontister bedømte blindt og uafhængigt den præoperative PAI af hver prøve i henhold til klassificeringen af ​​Ørstavik et al. 1986. Læsionsomkredsen og området på røntgenbilledet blev også målt i henholdsvis kvadrat- og kvadratmillimeter ved at bruge Image J 1.28-software (version 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, USA) som tidligere beskrevet i flere undersøgelser (7,18, 19). Frihåndsvalg blev brugt til at spore grænsen af ​​læsionen og derefter måle og registrere arealværdien. Eksaminatorerne mødtes derefter som en gruppe for at gennemgå alle resultater for at forbedre enigheden mellem bedømmerne.
• Rodbehandling Alle behandlinger blev udført i et enkelt besøg af en enkelt endodontisk postgraduate studerende. Den fulde endodontiske procedure blev udført under strenge aseptiske omgivelser og et dentalt operationsmikroskop (Leica Microsystems, Wetzlar, Tyskland) med en x6,4 forstørrelse. Efter bekræftelse af den kliniske og radiologiske diagnose blev både tandens krone samt klemmen og gummidæmningen desinficeret med henholdsvis hydrogenperoxid (6%), 5,25% natriumhypochlorit og 10% natriumthiosulfat.

Adgangshulrummet blev udført ved hjælp af sterile runde diamant- og endoZ-bor (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) monteret på et højhastigheds-håndstykke. En apex locator (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japan) og en størrelse 15 rustfri stål manuel K-fil (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) blev brugt til at bekræfte arbejdslængden (WL) radiografisk. Tanden blev udelukket fra undersøgelsen, hvis den manuelle K-fil størrelse 15 ikke var i stand til at nå WL passivt.

De inkluderede tænder blev tilfældigt opdelt i 2 behandlingsgrupper ved at bruge software til tilfældig tildeling (http://www.randomization.com/) i henhold til en standardiseret procedure: (1) Gruppe IHAN (intracanal opvarmning og passiv ultralydsaktivering af NaOCl kun) (n=16): kanalen blev skyllet med 5 ml stuetemperatur 5,25% NaOCl ved hjælp af irriflex endodontisk skylningsnål (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) monteret på en 3mL sprøjte (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). PUA blev udført ved hjælp af bløde og fleksible X-sølvspidser (størrelse 20/2%, længde 21) monteret på en ultralydsaktivator (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, Kina) indsat i kanalen for at aktivere opløsningen . Korte lodrette op- og nedslag blev opnået i 30 sekunder uden at bryde apikale 2 mm som producentens instruktioner. Efter den første cyklus af PUA blev en irriflex-irrigationsnål (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) monteret på en 3mL sprøjte (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA) brugt til at skylle kanalen med 5 ml 17% ethylendiamintetraeddikesyre EDTA) og opbevaret i kanalen i 60 sekunder og derefter skyllet ud med 5 ml saltvand. Rodkanalen blev fyldt igen med stuetemperatur 5,25 % natriumhypochlorit og opvarmet i kanalen i 10 sekunder ved hjælp af en ekstra fin varmebærer (0,04 taper) fastgjort til en System B-enhed (Sybron dental, Orange, CA, USA) og flyttet med små ind og ud bevægelser. Temperaturen blev fastsat til 150°C. Både ultralydsspidsen og varmebæreren blev indført i den ikke-instrumenterede kanal, indtil bindingen blev trukket tilbage 2-3 mm før aktivering og opvarmning for at undgå, at de fastkiles i kanalen. Tre på hinanden følgende cyklusser af PAU og intra-kanal opvarmning af natriumhypochlorit blev udført. En sidste skylning af 5 ml 17 % EDTA blev udført i 60 sekunder efterfulgt af 5 ml saltvand.

(2) Gruppe R-IHAN (roterende instrumentering efterfulgt af intrakanal opvarmning og passiv ultralydsaktivering) (n=16): Hver kanal blev forberedt ved hjælp af Reciproc Blue nikkel titanium primærfil 25/08 (VDW, München, Tyskland) drevet af en Xsmart IQ-motor (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Schweiz) i henhold til producentens anvisninger. Kontinuerlig kontrol af kanalens åbenhed blev udført ved hjælp af størrelse 10 håndfil efterfulgt af skylning med 3 ml stuetemperatur 5,25% natriumhypochlorit ved hjælp af irriflex endodontisk skylningsnål monteret på en 3 ml sprøjte, hver gang den roterende fil blev fjernet ud af kanalen. Når instrumenteringen var færdig, blev kanalen skyllet med 5 ml 17% ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA) holdt i 60 sekunder og derefter skyllet med 5 ml saltvand. NaOCl blev anbragt i kanalen, og PUA efterfulgt af intracanal opvarmning blev udført tre gange som beskrevet for gruppe 1 (IHAN).

Efter afslutningen af ​​de endodontiske procedurer blev måling af apex udført ved hjælp af K-flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Schweiz). hver kanal blev tørret med papirspidser og lukket med guttaperka-kegler (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) og Kbiocer-forsegler (Rekita, Beirut, Libanon). Den største veltilpassede guttaperkakegle til fuld WL uden modstand blev taget som master guttaperkakegle. Et lag på 1 mm glasionomer (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) blev anbragt over guttaperkaen i pulpkammeret og dækket af et lag af midlertidigt fyldmateriale. Et sidste periapikalt røntgenbillede blev taget.

- Evaluering Tilkaldekontrolaftaler blev regelmæssigt planlagt hver 3.-6. og 9. måned (20.-22.). Der blev taget meget hensyn til at nå en høj tilbagekaldelsesrate. To patienter ud af 32 viste sig ikke på alle tilbagekaldelseskontrolaftaler, og de blev derfor udelukket fra undersøgelsen (N=30), hvilket gjorde n=16 for IHAN og n=14 for R-IHAN. Ved tilbagekaldelsesundersøgelse blev der registreret smerter, hævelse, sinuskanalen, tandkødspalpering, ømhed over for percussion og kvaliteten af ​​koronale restaureringer. Postoperative standardiserede røntgenbilleder blev taget for at overvåge helingen af ​​den periapikale læsion. Læsionens omkreds og område ved det første besøg blev sammenlignet med dem ved tilbagekaldelse, og hver prøve fik en post-operation PAI ved T9.

Baseret på den arealprocentvise ændring af læsioner blev behandlingsresultatet præsenteret i fire kategorier: uopdaget læsion, reduktion, forstørrelse eller uændret. Reduktion og forstørrelse af radiolucensen blev kun bestemt, når ændringen i størrelsen af ​​radiolucens var 20 % eller mere (41)(42). En uændret læsion blev defineret som en læsionsændring på mindre end 20 % (18). Behandlingsresultatscore med PAI blev justeret for at afspejle klinisk succes (PAI1 og PAI2 ved opfølgning), usikker (PAI3 ved opfølgning for initial PAI4,5) og fiasko (vedvarende PAI3 og enhver PAI4 eller PAI5 ved opfølgning). Fejl blev også registreret, hvis patienten ikke dukkede op ved nogen opfølgende tilbagekaldelser, en tand var blevet trukket ud eller havde tegn på en sinuskanal, der involverede det periapikale område ved tilbagekaldelse (23). For at vurdere hastigheden af ​​reparation af helede/helende periapikale læsioner (24) blev der brugt to formler: (1) Absolut krympningshastighed (mm2/dag) = (initielt detekteret område - endeligt område) / behandlingsvarighed; (2) Relativ krympningshastighed (/dag) = (indledende detekteret areal - endeligt areal) x 100 / indledende detekteret areal x behandlingens varighed.

Statistisk analyse IBM SPSS Statistics-softwaren version 25.0 blev brugt til dataanalyse. En P-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant (P<0,05). Der blev udført beskrivende statistikker; kvantitative variable præsenteres som middelværdier og standardafvigelser, mens kvalitative variabler er udtrykt som frekvenser og procenter. En-prøve T-test og Wilcoxon signed-rank tests blev anvendt til at sammenligne den procentvise ændring i omkreds, overflade og opacitet med en tærskel på 20,0 % ved T3. Elevens T-tests og Mann-Whitney-tests blev brugt til at identificere signifikante forskelle i perimeter procentvis ændring og overfladeprocentændring mellem teknikkerne ved T3, T6 og T9. En Friedman tovejstest blev anvendt til at vurdere signifikante forskelle i omkreds og overfladeprocentændring over tid for de forskellige teknikker. Mann-Whitney testen blev også brugt til at vurdere forskelle i absolut og relativ hastighed mellem de forskellige teknikker. Chi-square (eller Fishers eksakte test) blev brugt til at analysere forholdet mellem teknikken og de endelige observerede ændringer med hensyn til omkreds, overflade samt behandlingsresultat.