Минимально инвазивное лечение корневых каналов с активной дезинфекцией однокорневых зубов с периапикальными поражениями: предварительное рандомизированное клиническое исследование.

Микроорганизмы являются основной причиной развития пульпы и периапикальных нарушений (1). Ключевой целью эндодонтической терапии является предотвращение или лечение апикального периодонтита путем устранения воспаленных и/или инфицированных тканей пульпы и создания асептических внутрикорневых условий, способствующих перирадикулярному заживлению (2). Эта цель достигается путем проведения химико-механической обработки системы корневых каналов при сохранении структурной целостности зуба для его успешного функционирования (3,4).

Инструментарий корневых каналов в первую очередь проводится для оптимизации ирригации и очистки, особенно в апикальной области, а также для облегчения герметичной обтурации (5,6). Однако механические инструменты имеют множество недостатков, включая образование остатков дентина и смазанного слоя, возникновение ятрогенных ошибок, ослабление структуры корня и образование апикальных трещин (7). Также было продемонстрировано, что эндодонтические файлы не могут касаться всей поверхности стенок корневого канала из-за сложности анатомии корневого канала; влияющие на общую очистку и окончательный прогноз (8). Соответственно, можно использовать различные методы и инструменты, чтобы сделать этот этап минимально инвазивным (9), а также улучшить проникновение ирригантов в анатомические структуры (10,11). Минимально инвазивная эндодонтия MIE предполагает минимальное вмешательство с использованием вращающихся файлов меньшего размера и конической формы в сочетании с более эффективными протоколами ирригации (12).

Ультразвуковая активация внутриканального нагретого гипохлорита натрия NaOCl в качестве заключительного протокола ирригации после подготовки корневых каналов показала превосходное снижение бактериальной активности по сравнению с подготовкой канала и активацией только NaOCl (13). Считается, что рабочими механизмами являются акустическая струя и кавитация нагретой ирригационной жидкости (14,15). Недавние исследования in vitro показали, могут ли такие протоколы ирригации быть пригодными для дезинфекции неинструментальных и/или минимально суженных корневых каналов (6,13,16).

До сих пор ни одно рандомизированное клиническое исследование (РКИ) не оценивало эффективность этого протокола in vivo в неинструментальных каналах. В отсутствие достаточных моделей клинических результатов только прямые клинические исследования, оценивающие как заполнение апикальной кости, так и функцию/выживаемость зубов, предоставят убедительные доказательства эффективности дезинфекции каналов (4). Таким образом, целью этого предварительного рандомизированного клинического исследования было рентгенографически оценить заживление периапикальных поражений на однокорневых зубах после безинструментальной техники с использованием ультразвуковой активации с внутриканальным нагревом гипохлорита натрия (ИГАН) по сравнению с инструментацией ротационного канала и ультразвуковой активацией с нагрев NaOCl (R-IHAN).

- Размер выборки: для определения размера выборки был проведен анализ мощности для повторных измерений ANOVA (внутрисубъектный фактор с 4 измерениями) с использованием программного обеспечения G * Power 3.1.9.7 для Windows (Генрих Гейне, Университет Дюссельдорфа, Дюссельдорф, Германия). ; учитывались степень 0,8, альфа-уровень 0,05, а величина эффекта 0,35 была рассчитана на основе предыдущего исследования, проведенного ван дер Борденом и др. (34). Минимальный требуемый размер выборки составляет 13 периапикальных поражений на группу (всего 26). Чтобы учесть потери для последующего наблюдения, был добавлен коэффициент отсева 20%, в результате чего минимальный общий размер выборки составил 32 человека (16 на группу).

• Отбор пациентов На основе анализа мощности для повторных измерений ANOVA (внутрисубъектный фактор с 4 измерениями) минимальный требуемый размер выборки составляет 13 периапикальных поражений на группу (всего 26). Чтобы учесть потери для последующего наблюдения, был добавлен коэффициент отсева 20%, в результате чего минимальный общий размер выборки составил 32 человека (16 на группу). Пациенты с не относящейся к этому медицинской историей были набраны в клинике последипломной эндодонтии стоматологического факультета Университета Святого Иосифа (Бейрут-Ливан), и им было предложено подписать распечатанную форму информированного согласия после подробного объяснения процедур лечения, возможных результатов и осложнений. и желаемый период наблюдения. Все выбранные зубы представляли собой однокорневые резцы верхней и нижней челюсти, клыки или премоляры с отрицательным ответом на тест на чувствительность и рентгенологическими признаками потери периапикальной кости с показателем периапикального индекса PAI ≥3 в соответствии с классификацией Ørstavik et al. 1986. Только корневые каналы, в которых K-файл из нержавеющей стали размером 15 (Maillefer, Ballaigues, Швейцария) может пассивно достигать WL, ультразвуковой наконечник размером 20/0,2. достигает WL от минус 3 до 4 мм, а сверхтонкий кончик теплоносителя (конус 4%) достигает WL от минус 4 до 5 мм. Беременные женщины, зубы со сломанными или незрелыми верхушками, резорбция, кальцификаты, проникающий кариес, поражающий корни, и аномальная подвижность были исключены.
• Рентгенографическая техника. Включенные зубы были исследованы клинически и рентгенологически с использованием периапикальной рентгенографии (ПА) до операции (Т0) и при отзыве (Т3, Т6 и Т9). Для получения стандартизированных рентгенограмм на протяжении всего эксперимента были изготовлены накусочные пластины перед лечением с использованием материала для регистрации прикуса (Kerr Corporation, Ромулус, Мичиган, США) (рис. 1) и была получена стандартизированная техника параллельного распараллеливания с использованием периапикальной пленки номер 2 (Durr Dental, Битигхайм-Биссинген, Германия), установленный на изготовленном по индивидуальному заказу рентгенографическом стенте и соединенный с рентгеновской трубкой (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Атланта, Джорджия) через переходное кольцо. Параметры воздействия составляли 65 кВ, 7,5 мА и 0,15 секунды. Три опытных эндодонта слепо и независимо оценили предоперационный PAI каждого образца в соответствии с классификацией Ørstavik et al. 1986. Периметр и площадь поражения на рентгеновском снимке также измерялись в квадратных и квадратных миллиметрах соответственно с использованием программного обеспечения Image J 1.28 (версия 1.48v, Национальные институты здравоохранения, Вашингтон, округ Колумбия, США), как описано ранее в многочисленных исследованиях (7,18, 19). Выбор от руки использовался для определения границ поражения, а затем измерения и записи значения площади. Затем экзаменаторы встретились в группе, чтобы просмотреть все оценки и улучшить согласие между экспертами.
• Процедура лечения корневых каналов Все процедуры проводились за одно посещение одним аспирантом-эндодонтологом. Полную эндодонтическую процедуру проводили в строгой асептической обстановке под стоматологическим операционным микроскопом (Leica Microsystems, Вецлар, Германия) с увеличением x6,4. После подтверждения клинико-рентгенологического диагноза как коронку зуба, так и кламмер и коффердам дезинфицировали перекисью водорода (6%), 5,25% гипохлоритом натрия и 10% тиосульфатом натрия соответственно.

Полость доступа была обработана с использованием стерильных круглых алмазных боров и эндоZ-боров (Maillefer, Ballaigues, Швейцария), установленных на высокоскоростном наконечнике. Для рентгенологического подтверждения рабочей длины (WL) использовались апекслокатор (Root ZX, J Morita Corp, Киото, Япония) и ручной K-файл из нержавеющей стали размером 15 (Maillefer, Ballaigues, Швейцария). Зуб исключался из исследования, если ручной К-файл размером 15 не мог пассивно достичь WL.

Включенные зубы были случайным образом разделены на 2 группы лечения с помощью программного обеспечения для случайного распределения (http://www.randomization.com/). по стандартной процедуре: (1) Группа ИГАН (только внутриканальный нагрев и пассивная ультразвуковая активация NaOCl) (n=16): канал промывали 5 мл 5,25% NaOCl комнатной температуры с использованием эндодонтической ирригационной иглы irriflex (Produits Dentaires SA, Веве, Швейцария), установленный на шприце объемом 3 мл (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, США). PUA выполнялась с использованием мягких и гибких серебряных насадок X (размер 20/2%, длина 21), установленных на ультразвуковом активаторе (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, город Чанчжоу, Китай), вставленном в канал для активации раствора. . Короткие вертикальные движения вверх и вниз выполнялись в течение 30 секунд без нарушения апикальных 2 мм в соответствии с инструкциями производителя. После первого цикла ПУА ирригационная игла Irriflex (Produits Dentaires SA, Веве, Швейцария), установленная на шприце объемом 3 мл (Plastipak, Франклин Лейкс, Нью-Джерси, США), использовалась для орошения канала 5 мл 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты ( ЭДТА) и оставляли в канале на 60 секунд, а затем промывали 5 мл физиологического раствора. Корневой канал снова был заполнен 5,25% гипохлоритом натрия комнатной температуры и нагрет в канале в течение 10 секунд с использованием сверхтонкого теплоносителя (конус 0,04), прикрепленного к устройству System B (Sybron Dental, Orange, CA, США) и перемещен с помощью небольшие движения внутрь и наружу. Температуру фиксировали на уровне 150°С. И ультразвуковую насадку, и теплоноситель вводили в неинструментальный канал до фиксации, затем отводили на 2-3 мм перед активацией и нагреванием, чтобы избежать их заклинивания в канале. Было проведено три последовательных цикла ПАУ и внутриканального нагревания гипохлорита натрия. Окончательное промывание 5 мл 17% ЭДТА проводили в течение 60 секунд, а затем 5 мл физиологического раствора.

(2) Группа R-IHAN (вращающиеся инструменты с последующим внутриканальным нагревом и пассивной ультразвуковой активацией) (n = 16): каждый канал был подготовлен с использованием первичного никель-титанового файла Reciproc Blue 25/08 (VDW, Мюнхен, Германия), управляемого Xsmart. Мотор IQ (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Швейцария) согласно инструкции производителя. Непрерывную проверку проходимости канала осуществляли с помощью ручного файла размером 10 с последующей ирригацией 3 мл 5,25% гипохлорита натрия комнатной температуры с использованием эндодонтической ирригационной иглы irriflex, установленной на шприце объемом 3 мл каждый раз, когда ротационный файл удалялся из канала. После того, как инструменты были готовы, канал промывали 5 мл 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в течение 60 секунд, а затем промывали 5 мл физиологического раствора. NaOCl помещали в канал и трижды проводили PUA с последующим внутриканальным нагревом, как описано для группы 1 (IHAN).

После завершения эндодонтических процедур было проведено измерение апекса с помощью К-флексофайлов (Maillefer, Ballaigues, Швейцария). каждый канал был высушен бумажными штифтами и обтурирован гуттаперчевыми конусами (Produits Dentaires SA, Веве, Швейцария) и силером Kbiocer (Rekita, Бейрут, Ливан). В качестве эталонного гуттаперчевого конуса был принят самый крупный, хорошо адаптированный к полной WL без сопротивления гуттаперчевый штифт. Слой стеклоиономера толщиной 1 мм (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) был помещен поверх гуттаперчи в пульпарной камере и покрыт слоем временного пломбировочного материала. Был сделан окончательный периапикальный рентгеновский снимок.

- Приемы для осмотра при повторном обследовании регулярно назначались каждые 3-6 и 9 месяцев (20-22). Большое внимание было уделено достижению высокого уровня отзыва. Два пациента из 32 не явились на все повторные осмотры, поэтому они были исключены из исследования (N=30), в результате чего n=16 для IHAN и n=14 для R-IHAN. При повторном осмотре регистрировались боль, отек, поражение свищевого хода, пальпация десен, болезненность при перкуссии и качество коронковых реставраций. Послеоперационные стандартизированные рентгенограммы были сделаны для мониторинга заживления периапикального поражения. Периметр и площадь поражения при первом посещении сравнивали с таковыми при отзыве, и каждому образцу давали послеоперационный PAI на Т9.

В зависимости от процентного изменения площади поражений результат лечения был представлен в четырех категориях: необнаруженное поражение, уменьшение, увеличение или неизмененное. Уменьшение и увеличение рентгенопрозрачности определялось только тогда, когда изменение размера рентгенопрозрачности составляло 20% и более (41) (42). Неизмененное поражение определялось как изменение поражения менее 20% (18). Оценки результатов лечения с использованием PAI были скорректированы с учетом клинического успеха (PAI1 и PAI2 при последующем наблюдении), неопределенного (PAI3 при наблюдении за исходным PAI4,5) и неудачи (сохраняющегося PAI3 и любого PAI4 или PAI5 при последующем наблюдении). Неудача также регистрировалась, если пациент не явился ни на один из последующих осмотров, был удален зуб или при осмотре имелись признаки свищевого хода, затрагивающего периапикальную область (23). Для оценки скорости заживления/заживления периапикальных поражений (24) использовались две формулы: (1) Абсолютная скорость усадки (мм2/день) = (начальная обнаруженная площадь - конечная площадь)/продолжительность лечения; (2) Относительная скорость усадки (/день) = (первоначальная обнаруженная площадь - конечная площадь) x 100 / начальная обнаруженная площадь x продолжительность обработки.

Статистический анализ Для анализа данных использовалось программное обеспечение IBM SPSSStatistics версии 25.0. Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым (P<0,05). Была проведена описательная статистика; количественные переменные представлены как средние значения и стандартные отклонения, а качественные переменные выражаются как частоты и проценты. Одновыборочные Т-критерии и знаково-ранговые критерии Уилкоксона использовались для сравнения процентного изменения периметра, поверхности и непрозрачности с порогом 20,0% при Т3. Т-критерии Стьюдента и тесты Манна-Уитни использовались для выявления значительных различий в процентном изменении периметра и процентном изменении поверхности между методами на Т3, Т6 и Т9. Двусторонний тест Фридмана использовался для оценки значительных различий в изменении периметра и процента поверхности с течением времени для различных методов. Тест Манна-Уитни также использовался для оценки различий в абсолютной и относительной скорости между различными методами. Хи-квадрат (или точный критерий Фишера) использовался для анализа взаимосвязи между техникой и конечными наблюдаемыми изменениями с точки зрения периметра, поверхности, а также результатов лечения.