Minimalinvasive Wurzelkanalbehandlung mit aktiver Desinfektion an einwurzeligen Zähnen mit periapikalen Läsionen: Eine vorläufige randomisierte klinische Studie.

Mikroorganismen sind die Hauptursache für Pulpa- und periapikale Erkrankungen (1). Das Hauptziel der endodontischen Therapie besteht darin, apikale Parodontitis zu verhindern oder zu heilen, indem entzündetes und/oder infiziertes Pulpagewebe beseitigt und aseptische intraradikuläre Bedingungen geschaffen werden, die eine periradikuläre Heilung begünstigen (2). Dieses Ziel wird durch die Durchführung eines chemomechanischen Debridements des Wurzelkanalsystems erreicht, wobei gleichzeitig die strukturelle Integrität des Zahns für eine erfolgreiche Funktion erhalten bleibt (3,4).

Die Instrumentierung des Wurzelkanals erfolgt in erster Linie zur Optimierung der Spülung und Reinigung, insbesondere im apikalen Bereich, und zur Erleichterung einer hermetischen Obturation (5,6). Allerdings ist die mechanische Instrumentierung mit mehreren Nachteilen verbunden, darunter der Bildung von Dentinresten und einer Schmierschicht, dem Auftreten iatrogener Fehler, einer Schwächung der Wurzelstruktur und der Bildung apikaler Risse (7). Es wurde auch gezeigt, dass endodontische Feilen aufgrund der Komplexität der Wurzelkanalanatomie nicht die gesamte Oberfläche der Wurzelkanalwände berühren können; Auswirkungen auf die Gesamtreinigung und die endgültige Prognose (8). Dementsprechend können verschiedene Techniken und Instrumente eingesetzt werden, um diesen Schritt minimalinvasiv zu gestalten (9) und um das Eindringen von Spülmitteln in die anatomischen Komplexitäten zu verbessern (10,11). Die minimalinvasive Endodontie MIE erfordert minimale Eingriffe unter Verwendung rotierender Feilen kleinerer Größe und Konizität in Kombination mit effektiveren Spülprotokollen (12).

Die Ultraschallaktivierung von intrakanalerwärmtem Natriumhypochlorit NaOCl als abschließendes Spülprotokoll nach der Wurzelkanalaufbereitung zeigte eine bessere Bakterienreduktion im Vergleich zur alleinigen Kanalaufbereitung und NaOCl-Aktivierung (13). Es wird angenommen, dass akustische Strömung und Kavitation des erhitzten Spülmittels die Wirkmechanismen sind (14,15). Jüngste In-vitro-Studien haben gezeigt, ob solche Spülprotokolle zur Desinfektion nicht instrumentierter und/oder minimal konischer Wurzelkanäle geeignet sein könnten (6,13,16).

Bisher gab es keine randomisierten klinischen Studien (RCTs), die die In-vivo-Wirksamkeit dieses Protokolls in nicht instrumentierten Kanälen bewerteten. Da es keine ausreichenden Modelle für klinische Ergebnisse gibt, können nur direkte klinische Studien, die sowohl die apikale Knochenfüllung als auch die Zahnfunktion/das Überleben bewerten, überzeugende Beweise für die Wirksamkeit der Wurzelkanaldesinfektion liefern (4). Daher bestand das Ziel dieser vorläufigen randomisierten klinischen Studie darin, die Heilung periapikaler Läsionen an einwurzeligen Zähnen nach einer nicht instrumentellen Technik unter Verwendung von Ultraschallaktivierung mit intrakanaler Erhitzung von Natriumhypochlorit (IHAN) im Vergleich zu Rotationskanalinstrumenten und Ultraschallaktivierung radiologisch zu bewerten Erhitzen von NaOCl (R-IHAN).

- Stichprobengröße: Um die Stichprobengröße zu bestimmen, wurde eine Leistungsanalyse für die ANOVA mit wiederholten Messungen (Intrasubjektfaktor mit 4 Messungen) mit der G*Power-Software 3.1.9.7 für Windows (Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland) durchgeführt. ; eine Potenz von 0,8, ein Alpha-Wert von 0,05 wurden berücksichtigt und eine Effektgröße von 0,35 wurde basierend auf einer früheren Studie von van der Borden et al. (34) berechnet. Die erforderliche Mindestprobengröße beträgt 13 periapikale Läsionen pro Gruppe (insgesamt 26). Um Verluste bei der Nachverfolgung zu berücksichtigen, wurde eine Fluktuationsrate von 20 % hinzugefügt, was zu einer minimalen Gesamtstichprobengröße von 32 (16 pro Gruppe) führt.

• Patientenauswahl Basierend auf einer Leistungsanalyse für die ANOVA mit wiederholten Messungen (Intrasubjektfaktor mit 4 Messungen) beträgt die erforderliche Mindeststichprobengröße 13 periapikale Läsionen pro Gruppe (insgesamt 26). Um Verluste bei der Nachverfolgung zu berücksichtigen, wurde eine Fluktuationsrate von 20 % hinzugefügt, was zu einer minimalen Gesamtstichprobengröße von 32 (16 pro Gruppe) führt. Patienten mit einer nicht beitragsbezogenen Krankengeschichte wurden in der Postgraduierten-Endodontie-Klinik der Fakultät für Zahnmedizin der Universität Saint Joseph (Beirut-Libanon) rekrutiert und gebeten, nach einer detaillierten Erläuterung der Behandlungsverfahren, möglichen Ergebnisse und Komplikationen eine gedruckte Einverständniserklärung zu unterzeichnen , und Nachbeobachtungszeitraum gewünscht. Bei allen ausgewählten Zähnen handelte es sich um einwurzelige Ober- und Unterkieferschneidezähne, Eckzähne oder Prämolaren mit negativer Reaktion beim Empfindlichkeitstest und röntgenologischem Nachweis eines periapikalen Knochenverlusts mit einem periapikalen Indexwert PAI ≥3 gemäß der Klassifikation von Ørstavik et al. 1986. Nur Wurzelkanäle, in denen eine Edelstahl-Kfeile der Größe 15 (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) verwendet wird, können passiv den WL erreichen, eine Ultraschallspitze der Größe 20/0,2 in diese Studie einbezogen. Schwangere Frauen, Zähne mit gebrochenen oder unreifen Spitzen, Resorption, Verkalkungen, eindringende Karies an den Wurzeln und abnormale Beweglichkeit wurden ausgeschlossen.
• Röntgentechnik Die eingeschlossenen Zähne wurden klinisch und radiologisch mittels periapikaler Radiographie (PA) präoperativ (T0) und bei Recall (T3, T6 und T9) untersucht. Um während des gesamten Experiments standardisierte Röntgenaufnahmen anzufertigen, wurden vor der Behandlung Bissblöcke unter Verwendung eines Bissregistrierungsmaterials (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) hergestellt (Abbildung 1) und PA mit einer standardisierten Paralleltechnik mit periapikalem Film Nr. 2 (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Deutschland) auf dem maßgeschneiderten Röntgenstent montiert und über einen Adapterring mit der Röntgenröhre (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) verbunden. Die Belichtungsparameter waren 65 kV, 7,5 mA und 0,15 Sekunden. Drei erfahrene Endodontisten bewerteten blind und unabhängig voneinander den präoperativen PAI jeder Probe gemäß der Klassifizierung von Ørstavik et al. 1986. Der Umfang und die Fläche der Läsion auf dem Röntgenbild wurden ebenfalls in Quadrat- bzw. Quadratmillimetern mit der Software Image J 1.28 (Version 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, USA) gemessen, wie zuvor in mehreren Studien beschrieben (7,18, 19). Mithilfe einer Freihandauswahl wurde der Rand der Läsion nachgezeichnet und anschließend der Flächenwert gemessen und aufgezeichnet. Anschließend trafen sich die Prüfer als Gruppe, um alle Ergebnisse zu überprüfen und so die Übereinstimmung zwischen den Bewertern zu verbessern.
• Wurzelkanaleingriff Alle Behandlungen wurden in einem einzigen Besuch von einem einzelnen Doktoranden der Endodontie durchgeführt. Der vollständige endodontische Eingriff wurde unter streng aseptischen Bedingungen und unter einem zahnärztlichen Operationsmikroskop (Leica Microsystems, Wetzlar, Deutschland) bei 6,4-facher Vergrößerung durchgeführt. Nach Bestätigung der klinischen und radiologischen Diagnose wurden sowohl die Zahnkrone als auch die Klammer und der Kofferdam mit Wasserstoffperoxid (6 %), 5,25 % Natriumhypochlorit bzw. 10 % Natriumthiosulfat desinfiziert.

Die Zugangskavität wurde mit sterilen runden Diamant- und EndoZ-Bohrern (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) erstellt, die auf einem Hochgeschwindigkeitshandstück montiert waren. Ein Apex-Locator (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japan) und eine manuelle K-Feile aus rostfreiem Stahl der Größe 15 (Maillefer, Ballaigues, Schweiz) wurden verwendet, um die Arbeitslänge (WL) radiologisch zu bestätigen. Der Zahn wurde aus der Studie ausgeschlossen, wenn die manuelle K-Feile der Größe 15 nicht in der Lage war, WL passiv zu erreichen.

Die eingeschlossenen Zähne wurden mithilfe einer Zufallszuteilungssoftware (http://www.randomization.com/) zufällig in zwei Behandlungsgruppen eingeteilt. nach einem standardisierten Verfahren: (1) Gruppe IHAN (intrakanalale Erwärmung und passive Ultraschallaktivierung nur von NaOCl) (n=16): Der Kanal wurde mit 5 ml 5,25 % NaOCl bei Raumtemperatur unter Verwendung einer endodontischen Irriflex-Spülnadel (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) montiert auf einer 3-ml-Spritze (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). PUA wurde mit weichen und flexiblen X-Silberspitzen (Größe 20/2 %, Länge 21) durchgeführt, die auf einem Ultraschallaktivator (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, China) montiert waren und in den Kanal eingeführt wurden, um die Lösung zu aktivieren . Kurze vertikale Auf- und Abbewegungen wurden 30 Sekunden lang durchgeführt, ohne dass die apikalen 2 mm gemäß den Herstelleranweisungen überschritten wurden. Nach dem ersten PUA-Zyklus wurde eine Irriflex-Spülnadel (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz), montiert auf einer 3-ml-Spritze (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA), verwendet, um den Kanal mit 5 ml 17 %iger Ethylendiamintetraessigsäure zu spülen ( EDTA) und 60 Sekunden lang im Kanal belassen und dann mit 5 ml Kochsalzlösung ausgespült. Der Wurzelkanal wurde erneut mit 5,25 %igem Natriumhypochlorit bei Raumtemperatur gefüllt und im Kanal 10 Sekunden lang unter Verwendung eines extrafeinen Wärmeträgers (Konus 0,04) erhitzt, der an ein System B-Gerät (Sybron Dental, Orange, CA, USA) angeschlossen und mit bewegt wurde kleine Ein- und Ausbewegungen. Die Temperatur wurde auf 150 °C festgelegt. Sowohl die Ultraschallspitze als auch der Wärmeträger wurden bis zur Bindung in den nicht instrumentierten Kanal eingeführt und dann vor der Aktivierung und Erwärmung 2–3 mm zurückgezogen, um ein Verklemmen im Kanal zu verhindern. Es wurden drei aufeinanderfolgende Zyklen von PAU und intrakanaler Erhitzung von Natriumhypochlorit durchgeführt. Eine letzte Spülung mit 5 ml 17 % EDTA wurde 60 Sekunden lang durchgeführt, gefolgt von 5 ml Kochsalzlösung.

(2) Gruppe R-IHAN (rotierende Instrumentierung, gefolgt von intrakanaler Erwärmung und passiver Ultraschallaktivierung) (n=16): Jeder Kanal wurde mit der Reciproc Blue Nickel-Titan-Primärfeile 25/08 (VDW, München, Deutschland) vorbereitet, angetrieben von einem Xsmart IQ-Motor (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Schweiz) gemäß Herstellerangaben. Die Durchgängigkeit des Kanals wurde kontinuierlich mit einer Handfeile der Größe 10 überprüft, gefolgt von einer Spülung mit 3 ml 5,25 %igem Natriumhypochlorit bei Raumtemperatur unter Verwendung einer auf einer 3-ml-Spritze montierten endodontischen Irriflex-Spülnadel, jedes Mal, wenn die rotierende Feile aus dem Kanal entfernt wurde. Sobald die Instrumentierung abgeschlossen war, wurde der Kanal mit 5 ml 17 %iger Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) gespült, 60 Sekunden lang gehalten und dann mit 5 ml Kochsalzlösung gespült. NaOCl wurde in den Kanal gegeben und PUA, gefolgt von intrakanaler Erwärmung, wurde dreimal durchgeführt, wie für Gruppe 1 (IHAN) beschrieben.

Nach Abschluss der endodontischen Eingriffe erfolgte die Vermessung des Apex mit K-Flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Schweiz). Jeder Kanal wurde mit Papierspitzen getrocknet und mit Guttapercha-Kegeln (Produits Dentaires SA, Vevey, Schweiz) und Kbiocer-Versiegelung (Rekita, Beirut, Libanon) verschlossen. Der größte Guttapercha-Kegel, der sich ohne Widerstand gut an die volle WL angepasst hatte, wurde als Master-Guttapercha-Kegel verwendet. Eine 1 mm dicke Schicht Glasionomer (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, USA) wurde über die Guttapercha in der Pulpakammer gelegt und mit einer Schicht temporären Füllmaterials bedeckt. Es wurde eine letzte periapikale Röntgenaufnahme gemacht.

- Es wurden regelmäßig alle 3-6 und 9 Monate (20-22) Termine für die Nachsorgeuntersuchung zur Auswertung vereinbart. Es wurde viel Wert darauf gelegt, eine hohe Rückrufquote zu erreichen. Zwei von 32 Patienten erschienen nicht zu allen Recall-Kontrollterminen und wurden daher von der Studie ausgeschlossen (N=30), was n=16 für IHAN und n=14 für R-IHAN ergibt. Bei der Recall-Untersuchung wurden Schmerzen, Schwellungen, Sinustrakt, Gingiva-Palpation, Perkussionsempfindlichkeit und die Qualität koronaler Restaurationen erfasst. Postoperativ wurden standardisierte Röntgenaufnahmen angefertigt, um die Heilung der periapikalen Läsion zu überwachen. Der Umfang und die Fläche der Läsion beim ersten Besuch wurden mit denen beim Rückruf verglichen, und jede Probe erhielt bei T9 einen postoperativen PAI.

Basierend auf der prozentualen Flächenveränderung der Läsionen wurde das Behandlungsergebnis in vier Kategorien dargestellt: unentdeckte Läsion, Verkleinerung, Vergrößerung oder unverändert. Eine Verringerung und Vergrößerung der Strahlendurchlässigkeit wurde nur festgestellt, wenn die Größenänderung der Strahlendurchlässigkeit 20 % oder mehr betrug (41)(42). Eine unveränderte Läsion wurde als eine Läsionsveränderung von weniger als 20 % definiert (18). Die Ergebnisse der Behandlungsergebnisse mit PAI wurden angepasst, um den klinischen Erfolg (PAI1 und PAI2 bei der Nachuntersuchung), unsicher (PAI3 bei der Nachuntersuchung für anfängliches PAI4,5) und Misserfolg (anhaltender PAI3 und etwaiger PAI4 oder PAI5 bei der Nachuntersuchung) widerzuspiegeln. Ein Misserfolg wurde auch dann erfasst, wenn der Patient bei keiner Folgeuntersuchung erschien, ein Zahn gezogen worden war oder bei der erneuten Untersuchung Hinweise auf einen Sinustrakt mit Beteiligung des periapikalen Bereichs auftraten (23). Um die Reparaturgeschwindigkeit geheilter/heilender periapikaler Läsionen (24) zu beurteilen, wurden zwei Formeln verwendet: (1) Absolute Schrumpfungsgeschwindigkeit (mm2/Tag) = (anfänglich erkannte Fläche – endgültige Fläche) / Behandlungsdauer; (2) Relative Schrumpfungsgeschwindigkeit (/Tag) = (anfänglich erfasste Fläche – endgültige Fläche) x 100 / anfänglich erfasste Fläche x Behandlungsdauer.

Statistische Analyse Für die Datenanalyse wurde die IBM SPSS Statistics-Software Version 25.0 verwendet. Ein P-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen (P < 0,05). Es wurden deskriptive Statistiken durchgeführt; Quantitative Variablen werden als Mittelwerte und Standardabweichungen dargestellt, während qualitative Variablen als Häufigkeiten und Prozentsätze ausgedrückt werden. T-Tests bei einer Stichprobe und Wilcoxon-Signed-Rank-Tests wurden verwendet, um die prozentuale Änderung des Umfangs, der Oberfläche und der Opazität mit einem Schwellenwert von 20,0 % bei T3 zu vergleichen. Student-T-Tests und Mann-Whitney-Tests wurden verwendet, um signifikante Unterschiede in der prozentualen Änderung des Umfangs und der prozentualen Änderung der Oberfläche zwischen den Techniken bei T3, T6 und T9 zu identifizieren. Ein Friedman-Zwei-Wege-Test wurde verwendet, um signifikante Unterschiede in der prozentualen Änderung des Umfangs und der Oberfläche im Laufe der Zeit für die verschiedenen Techniken zu bewerten. Der Mann-Whitney-Test wurde auch verwendet, um Unterschiede in der absoluten und relativen Geschwindigkeit zwischen den verschiedenen Techniken zu bewerten. Chi-Quadrat (oder der exakte Fisher-Test) wurde verwendet, um die Beziehung zwischen der Technik und den letztendlich beobachteten Veränderungen in Bezug auf Umfang, Oberfläche und Behandlungsergebnis zu analysieren.