Tratamiento de conducto radicular mínimamente invasivo con desinfección activa en dientes unirradiculares con lesiones periapicales: un ensayo clínico aleatorizado preliminar.

Los microorganismos son la causa principal de los trastornos pulpares y periapicales (1). El objetivo clave de la terapia endodóntica es prevenir o curar la periodontitis apical eliminando los tejidos pulpares inflamados y/o infectados y estableciendo condiciones intrarradiculares asépticas que conduzcan a la curación perirradicular (2). Este objetivo se logra realizando un desbridamiento quimiomecánico del sistema de conductos radiculares preservando al mismo tiempo la integridad estructural del diente para una función exitosa (3,4).

La instrumentación del conducto radicular se realiza principalmente para optimizar la irrigación y limpieza, particularmente en la región apical, y para facilitar una obturación hermética (5,6). Sin embargo, la instrumentación mecánica está relacionada con múltiples inconvenientes, incluida la producción de restos de dentina y capa de barro, la aparición de errores iatrogénicos, debilitamiento de la estructura radicular y formación de grietas apicales (7). También se demostró que las limas endodónticas no pueden tocar toda la superficie de las paredes del conducto radicular debido a la complejidad de la anatomía del conducto radicular; afectando la limpieza total y el pronóstico final (8). En consecuencia, se puede utilizar una variedad de técnicas e instrumentos para hacer que este paso sea mínimamente invasivo (9), así como para mejorar la penetración de los irrigantes en las complejidades anatómicas (10,11). La endodoncia mínimamente invasiva MIE implica una intervención mínima utilizando limas rotativas cónicas y de menor tamaño en combinación con protocolos de irrigación más efectivos (12).

La activación ultrasónica de hipoclorito de sodio NaOCl calentado intracanal como protocolo de irrigación final después de la preparación del conducto radicular mostró una reducción bacteriana superior en comparación con la preparación del conducto y la activación con NaOCl sola (13). Se cree que la transmisión acústica y la cavitación del irrigante calentado son los mecanismos de funcionamiento (14,15). Estudios in vitro recientes han argumentado si tales protocolos de irrigación podrían ser adecuados para desinfectar conductos radiculares no instrumentados y/o mínimamente cónicos (6,13,16).

Hasta ahora, ningún ensayo clínico aleatorio (ECA) evaluó la eficacia in vivo de este protocolo en canales no instrumentados. En ausencia de modelos suficientes para los resultados clínicos, sólo los estudios clínicos directos que evalúen tanto el relleno óseo apical como la función/supervivencia del diente ofrecerán evidencia convincente sobre la eficacia de la desinfección del canal (4). Por lo tanto, el objetivo de este ensayo clínico preliminar aleatorizado fue evaluar radiográficamente la curación de lesiones periapicales en dientes unirradiculares siguiendo una técnica sin instrumentación que utiliza activación ultrasónica con calentamiento intracanal de hipoclorito de sodio (IHAN) en comparación con instrumentación del canal rotatorio y activación ultrasónica con calentamiento de NaOCl (R-IHAN).

- Tamaño de la muestra: para determinar el tamaño de la muestra, se realizó un análisis de potencia para ANOVA de medidas repetidas (factor intrasujetos con 4 mediciones) utilizando el software G*Power 3.1.9.7 para Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania) ; Se consideró una potencia de 0,8, un nivel alfa de 0,05 y se calculó un tamaño del efecto de 0,35 con base en un estudio previo realizado por van der Borden et al (34). El tamaño de muestra mínimo requerido es de 13 lesiones periapicales por grupo (26 en total). Para tener en cuenta las pérdidas durante el seguimiento, se agregó una tasa de deserción del 20%, lo que da como resultado un tamaño de muestra total mínimo de 32 (16 por grupo).

• Selección de pacientes Basado en un análisis de potencia para ANOVA de medidas repetidas (factor intrasujetos con 4 mediciones), el tamaño de muestra mínimo requerido es 13 lesiones periapicales por grupo (26 en total). Para tener en cuenta las pérdidas durante el seguimiento, se agregó una tasa de deserción del 20%, lo que da como resultado un tamaño de muestra total mínimo de 32 (16 por grupo). Se reclutó a pacientes con antecedentes médicos no contributivos en la Clínica de Postgrado de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Saint Joseph (Beirut-Líbano) y se les pidió que firmaran un formulario de consentimiento informado impreso después de una explicación detallada de los procedimientos de tratamiento, los posibles resultados y las complicaciones. y período de seguimiento deseado. Todos los dientes seleccionados eran incisivos, caninos o premolares maxilares y mandibulares unirradiculares con respuesta negativa en las pruebas de sensibilidad y evidencia radiográfica de pérdida ósea periapical con una puntuación del índice periapical PAI ≥3 según la clasificación de Ørstavik et al. 1986. Sólo los conductos radiculares en los que una lima K de acero inoxidable de tamaño 15 (Maillefer, Ballaigues, Suiza) puede alcanzar pasivamente la WL, una punta ultrasónica de tamaño 20/0,2 alcanza la WL menos de 3 a 4 mm, y la punta extrafina del portador de calor (conicidad del 4%) alcanza la WL menos de 4 a 5 mm, se incluyeron en este estudio. Se excluyeron mujeres embarazadas, dientes con ápices rotos o inmaduros, reabsorciones, calcificaciones, caries invasoras que afectaran a las raíces y movilidad anormal.
• Técnica radiográfica Los dientes incluidos se examinaron clínica y radiográficamente mediante radiografía periapical (PA) antes de la operación (T0) y en el momento del retiro (T3, T6 y T9). Para tomar radiografías estandarizadas durante todo el experimento, se fabricaron bloques de mordida previos al tratamiento utilizando un material de registro de mordida (Kerr Corporation, Romulus, MI, EE. UU.) (Figura 1) y se tomaron PA con una técnica paralela estandarizada con una película periapical número 2 (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Alemania) montado en el stent radiográfico personalizado y conectado al tubo de rayos X (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) mediante un anillo adaptador. Los parámetros de exposición fueron 65 kV, 7,5 mA y 0,15 segundos. Tres endodoncistas experimentados calificaron de forma ciega e independiente el PAI preoperatorio de cada muestra según la clasificación de Ørstavik et al. 1986. El perímetro y el área de la lesión en la radiografía también se midieron en milímetros cuadrados y cuadrados respectivamente utilizando el software Image J 1.28 (versión 1.48v, Institutos Nacionales de Salud, Washington, DC, EE. UU.) como se describió previamente en múltiples estudios (7,18, 19). Se utilizó la selección a mano alzada para trazar el borde de la lesión y luego medir y registrar el valor del área. Luego, los examinadores se reunieron en grupo para revisar todas las puntuaciones y mejorar el acuerdo entre evaluadores.
• Procedimiento de conducto radicular Todos los tratamientos fueron realizados en una sola visita por un solo estudiante de posgrado en endodoncia. El procedimiento de endodoncia completo se realizó en condiciones estrictamente asépticas y con un microscopio quirúrgico dental (Leica Microsystems, Wetzlar, Alemania) con un aumento de x6,4. Luego de confirmar el diagnóstico clínico y radiológico, tanto la corona del diente como la pinza y el dique de goma fueron desinfectados utilizando peróxido de hidrógeno (6%), hipoclorito de sodio al 5,25% y tiosulfato de sodio al 10% respectivamente.

La cavidad de acceso se realizó utilizando fresas redondas estériles de diamante y endoZ (Maillefer, Ballaigues, Suiza) montadas en una pieza de mano de alta velocidad. Se utilizaron un localizador de ápice (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japón) y una lima K manual de acero inoxidable de tamaño 15 (Maillefer, Ballaigues, Suiza) para confirmar radiográficamente la longitud de trabajo (WL). El diente fue excluido del estudio si la lima K manual de tamaño 15 no podía alcanzar WL de forma pasiva.

Los dientes incluidos se dividieron aleatoriamente en 2 grupos de tratamiento mediante el uso de un software de asignación aleatoria (http://www.randomization.com/) según un procedimiento estandarizado: (1) Grupo IHAN (calentamiento intracanal y activación ultrasónica pasiva de NaOCl únicamente) (n=16): el canal se irrigó con 5 ml de NaOCl al 5,25 % a temperatura ambiente utilizando una aguja de irrigación endodóntica irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Suiza) montado en una jeringa de 3 ml (Plastipak, Franklin Lakes, Nueva Jersey, EE. UU.). La PUA se realizó utilizando puntas de plata X suaves y flexibles (tamaño 20/2%, longitud 21) montadas en un activador ultrasónico (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, ciudad de Changzhou, China) insertado en el canal para activar la solución. . Se lograron movimientos verticales cortos hacia arriba y hacia abajo durante 30 segundos sin romper los 2 mm apicales según las instrucciones del fabricante. Después del primer ciclo de PUA, se utilizó una aguja de irrigación irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Suiza) montada en una jeringa de 3 ml (Plastipak, Franklin Lakes, Nueva Jersey, EE. UU.) para irrigar el canal con 5 ml de ácido etilendiaminotetraacético al 17 % ( EDTA) y se mantuvo en el canal durante 60 segundos y luego se lavó con 5 ml de solución salina. El conducto radicular se rellenó nuevamente con hipoclorito de sodio al 5,25% a temperatura ambiente y se calentó en el conducto durante 10 segundos usando un portador de calor extrafino (0,04 de cono) conectado a un dispositivo del Sistema B (Sybron dental, Orange, CA, EE. UU.) y se movió con pequeños movimientos de entrada y salida. La temperatura se fijó en 150 °C. Tanto la punta ultrasónica como el portador de calor se introdujeron en el canal no instrumentado hasta que se unieron y luego se retiraron 2-3 mm antes de la activación y el calentamiento para evitar que se acuñaran en el canal. Se realizaron tres ciclos consecutivos de PAU y calentamiento intracanal de hipoclorito de sodio. Se realizó un enjuague final de 5 ml de EDTA al 17 % durante 60 segundos seguido de 5 ml de solución salina.

(2) Grupo R-IHAN (instrumentación rotatoria seguida de calentamiento intracanal y activación ultrasónica pasiva) (n=16): Cada canal se preparó utilizando la lima primaria Reciproc Blue níquel titanio 25/08 (VDW, Munich, Alemania) impulsada por un Xsmart Motor IQ (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suiza) según instrucciones del fabricante. La verificación continua de la permeabilidad del canal se realizó utilizando una lima manual de tamaño 10 seguida de irrigación con 3 ml de hipoclorito de sodio al 5,25 % a temperatura ambiente utilizando una aguja de irrigación endodóntica Irriflex montada en una jeringa de 3 ml cada vez que se retiraba la lima rotatoria del canal. Una vez realizada la instrumentación, el canal se irrigó con 5 ml de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 17%, se mantuvo durante 60 segundos y luego se lavó con 5 ml de solución salina. Se colocó NaOCl en el canal y se realizó PUA seguido de calentamiento intracanal tres veces como se describe para el grupo 1 (IHAN).

Después de completar los procedimientos de endodoncia, se realizó la medición del ápice utilizando limas K-flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Suiza). cada canal se secó con puntas de papel y se obturó con conos de gutapercha (Produits Dentaires SA, Vevey, Suiza) y sellador Kbiocer (Rekita, Beirut, Líbano). Como cono maestro de gutapercha se tomó el cono de gutapercha más grande y bien adaptado a la WL completa sin resistencia. Se colocó una capa de 1 mm de ionómero de vidrio (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, EE. UU.) sobre la gutapercha en la cámara pulpar y se cubrió con una capa de material de relleno temporal. Se tomó una última radiografía periapical.

- Las citas de control de evaluación se programaron periódicamente cada 3, 6 y 9 meses (20-22). Se tuvo mucho cuidado para alcanzar una alta tasa de recuperación. Dos pacientes de 32 no se presentaron a todas las citas de control de recuerdo, por lo que fueron excluidos del estudio (N=30), lo que hace que n=16 para IHAN y n=14 para R-IHAN. En el examen de revisión, se registraron el dolor, la hinchazón, el tracto sinusal, la palpación gingival, la sensibilidad a la percusión y la calidad de las restauraciones coronales. Se tomaron radiografías estandarizadas postoperatorias para controlar la curación de la lesión periapical. El perímetro y el área de la lesión en la primera visita se compararon con los del retiro, y a cada muestra se le aplicó un PAI posoperatorio en T9.

Según el cambio porcentual del área de las lesiones, el resultado del tratamiento se presentó en cuatro categorías: lesión no detectada, reducción, agrandamiento o sin cambios. La reducción y el aumento de la radiolucidez se determinaron sólo cuando el cambio en el tamaño de la radiolucidez fue del 20% o más (41)(42). Una lesión sin cambios se definió como un cambio de lesión inferior al 20% (18). Las puntuaciones de los resultados del tratamiento con PAI se ajustaron para reflejar el éxito clínico (PAI1 y PAI2 en el seguimiento), incierto (PAI3 en el seguimiento para PAI4,5 inicial) y fracaso (PAI3 persistente y cualquier PAI4 o PAI5 en el seguimiento). También se registró el fracaso si el paciente no se presentó en ninguna revisión de seguimiento, se le había extraído un diente o tenía evidencia de un tracto sinusal que involucraba el área periapical en la revisión (23). Para evaluar la velocidad de reparación de las lesiones periapicales cicatrizadas/curativas (24), se utilizaron dos fórmulas: (1) Velocidad absoluta de contracción (mm2/día) = (área detectada inicial - área final) / duración del tratamiento; (2) Velocidad relativa de contracción (/día) = (área detectada inicial - área final) x 100 / área detectada inicial x duración del tratamiento.

Análisis estadístico Para el análisis de los datos se utilizó el software IBM SPSS Statistics versión 25.0. Un valor de P inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo (P <0,05). Se realizaron estadísticas descriptivas; las variables cuantitativas se presentan como medias y desviaciones estándar, mientras que las variables cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes. Se emplearon pruebas T de una muestra y pruebas de rangos con signo de Wilcoxon para comparar el cambio porcentual en el perímetro, la superficie y la opacidad con un umbral del 20,0 % en T3. Se utilizaron las pruebas T de Student y las pruebas de Mann-Whitney para identificar diferencias significativas en el cambio porcentual del perímetro y el cambio porcentual de la superficie entre las técnicas en T3, T6 y T9. Se empleó una prueba bidireccional de Friedman para evaluar diferencias significativas en el cambio porcentual del perímetro y la superficie a lo largo del tiempo para las diferentes técnicas. También se empleó la prueba de Mann-Whitney para evaluar las diferencias en la velocidad absoluta y relativa entre las diferentes técnicas. Se utilizó chi-cuadrado (o prueba exacta de Fisher) para analizar la relación entre la técnica y los cambios finales observados en términos de perímetros, superficie y resultado del tratamiento.