Traitement canalaire mini-invasif avec désinfection active sur les dents à racine unique présentant des lésions périapicales : un essai clinique randomisé préliminaire.

Les micro-organismes sont la principale cause des troubles pulpaires et périapicales (1). L'objectif clé du traitement endodontique est de prévenir ou de guérir la parodontite apicale en éliminant les tissus pulpaires enflammés et/ou infectés et en établissant des conditions intraradiculaires aseptiques propices à la guérison périradiculaire (2). Cet objectif est atteint en effectuant un débridement chimio-mécanique du système canalaire tout en préservant l'intégrité structurelle de la dent pour un fonctionnement réussi (3,4).

L'instrumentation canalaire vise principalement à optimiser l'irrigation et le nettoyage, en particulier dans la région apicale, et à faciliter une obturation hermétique (5,6). Cependant, l’instrumentation mécanique présente de multiples inconvénients, notamment la production de débris de dentine et de frottis, l’apparition d’erreurs iatrogènes, l’affaiblissement de la structure radiculaire et la formation de fissures apicales (7). Il a également été démontré que les limes endodontiques ne peuvent pas toucher toute la surface des parois du canal radiculaire en raison de la complexité de l'anatomie du canal radiculaire ; affectant le nettoyage total et le pronostic final (8). En conséquence, diverses techniques et instruments peuvent être utilisés pour rendre cette étape peu invasive (9), ainsi que pour améliorer la pénétration des irrigants dans les complexités anatomiques (10, 11). L'endodontie mini-invasive MIE implique une intervention minimale utilisant des limes rotatives de plus petite taille et coniques en combinaison avec des protocoles d'irrigation plus efficaces (12).

L'activation par ultrasons de l'hypochlorite de sodium NaOCl chauffé intracanalaire comme protocole d'irrigation final après la préparation du canal radiculaire a montré une réduction bactérienne supérieure par rapport à la préparation du canal et à l'activation du NaOCl seule (13). On pense que le flux acoustique et la cavitation de l'irrigant chauffé sont les mécanismes de travail (14,15). Des études in vitro récentes ont examiné si de tels protocoles d'irrigation pourraient être adaptés à la désinfection des canaux radiculaires non instrumentés et/ou peu coniques (6,13,16).

Jusqu'à présent, aucun essai clinique randomisé (ECR) n'a évalué l'efficacité in vivo de ce protocole dans des canaux non instrumentés. En l’absence de modèles suffisants pour les résultats cliniques, seules des études cliniques directes évaluant à la fois le remplissage osseux apical et la fonction/survie dentaire offriront des preuves convaincantes concernant l’efficacité de la désinfection canalaire (4). Par conséquent, le but de cet essai clinique randomisé préliminaire était d'évaluer radiographiquement la cicatrisation des lésions périapicales sur des dents à racine unique suite à une technique sans instrumentation utilisant l'activation ultrasonique avec chauffage intracanalaire d'hypochlorite de sodium (IHAN) par rapport à l'instrumentation du canal rotatif et à l'activation ultrasonique avec chauffage de NaOCl (R-IHAN).

- Taille de l'échantillon : Pour déterminer la taille de l'échantillon, une analyse de puissance pour l'ANOVA à mesures répétées (facteur intra-sujets avec 4 mesures) a été réalisée à l'aide du logiciel G*Power 3.1.9.7 pour Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Allemagne) ; une puissance de 0,8, un niveau alpha de 0,05 ont été pris en compte et une taille d'effet de 0,35 a été calculée sur la base d'une étude antérieure menée par van der Borden et al (34). La taille minimale de l'échantillon requise est de 13 lésions périapicales par groupe (26 au total). Afin de tenir compte des pertes de suivi, un taux d'attrition de 20 % a été ajouté, ce qui donne une taille d'échantillon totale minimale de 32 (16 par groupe).

• Sélection des patients Sur la base d'une analyse de puissance pour l'ANOVA à mesures répétées (facteur intra-sujets avec 4 mesures), la taille minimale de l'échantillon requise est de 13 lésions périapicales par groupe (26 au total). Afin de tenir compte des pertes de suivi, un taux d'attrition de 20 % a été ajouté, ce qui donne une taille d'échantillon totale minimale de 32 (16 par groupe). Des patients ayant des antécédents médicaux non contributifs ont été recrutés à la Clinique d'endodontie postuniversitaire de la Faculté de médecine dentaire de l'Université Saint Joseph (Beyrouth-Liban) et ont été invités à signer un formulaire de consentement éclairé imprimé après une explication détaillée des procédures de traitement, des résultats possibles et des complications. , et la période de suivi souhaitée. Toutes les dents sélectionnées étaient des incisives, des canines ou des prémolaires maxillaires et mandibulaires à racine unique avec une réponse négative aux tests de sensibilité et des preuves radiographiques de perte osseuse périapicale d'un score d'indice périapical PAI ≥3 selon la classification d'Ørstavik et al. 1986. Uniquement les canaux radiculaires dans lesquels une lime Kfile en acier inoxydable taille 15 (Maillefer, Ballaigues, Suisse) peut atteindre passivement le WL, un embout ultrasonique taille 20/0,2 atteint le WL moins 3 à 4 mm, et la pointe extra fine du caloporteur (cône de 4 %) atteint le WL moins 4 à 5 mm, ont été incluses dans cette étude. Les femmes enceintes, les dents présentant des apex cassés ou immatures, les résorptions, les calcifications, les caries envahissantes affectant les racines et les mobilités anormales ont été exclues.
• Technique radiographique Les dents incluses ont été examinées cliniquement et radiographiquement par radiographie périapicale (PA) en préopératoire (T0) et au rappel (T3, T6 et T9). Afin de prendre des radiographies standardisées tout au long de l'expérience, des blocs de morsure de prétraitement ont été fabriqués à l'aide d'un matériau d'enregistrement de morsure (Kerr Corporation, Romulus, MI, USA) (Figure 1) et des PA ont été pris selon une technique de mise en parallèle standardisée avec le film périapical numéro 2 (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Allemagne) monté sur le stent radiographique personnalisé et connecté au tube à rayons X (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) via une bague adaptatrice. Les paramètres d'exposition étaient de 65 kV, 7,5 mA et 0,15 seconde. Trois endodontistes expérimentés ont évalué à l'aveugle et indépendamment le PAI préopératoire de chaque échantillon selon la classification d'Ørstavik et al. 1986. Le périmètre et la surface de la lésion sur la radiographie ont également été mesurés respectivement en millimètres carrés et en millimètres carrés à l'aide du logiciel Image J 1.28 (version 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, USA), comme décrit précédemment dans plusieurs études (7,18, 19). La sélection à main levée a été utilisée pour tracer la limite de la lésion, puis mesurer et enregistrer la valeur de la surface. Les examinateurs se sont ensuite réunis en groupe pour examiner tous les scores afin d'améliorer l'accord entre les évaluateurs.
• Procédure de canal radiculaire Tous les traitements ont été effectués en une seule visite par un seul étudiant de troisième cycle en endodontie. La procédure endodontique complète a été réalisée dans un cadre aseptique strict et avec un microscope opératoire dentaire (Leica Microsystems, Wetzlar, Allemagne) à un grossissement x6,4. Après confirmation du diagnostic clinique et radiologique, la couronne de la dent ainsi que le clamp et la digue ont été désinfectés respectivement avec du peroxyde d'hydrogène (6 %), de l'hypochlorite de sodium à 5,25 % et du thiosulfate de sodium à 10 %.

La cavité d'accès a été réalisée à l'aide de fraises diamantées rondes stériles et endoZ (Maillefer, Ballaigues, Suisse) montées sur une pièce à main à grande vitesse. Un localisateur d'apex (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japon) et une lime K manuelle en acier inoxydable de taille 15 (Maillefer, Ballaigues, Suisse) ont été utilisés pour confirmer radiographiquement la longueur utile (WL). La dent était exclue de l’étude si la lime K manuelle de taille 15 ne parvenait pas à atteindre passivement WL.

Les dents incluses ont été divisées au hasard en 2 groupes de traitement à l'aide d'un logiciel d'attribution aléatoire (//www.randomization.com/). selon une procédure standardisée : (1) Groupe IHAN (chauffage intracanalaire et activation ultrasonique passive de NaOCl uniquement) (n=16) : le canal a été irrigué avec 5 mL de NaOCl à 5,25 % à température ambiante à l'aide d'une aiguille d'irrigation endodontique irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Suisse) monté sur une seringue de 3 mL (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA). La PUA a été réalisée à l'aide d'embouts en argent X souples et flexibles (taille 20/2 %, longueur 21) montés sur un activateur ultrasonique (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, Chine) inséré dans le canal pour activer la solution. . De courts mouvements verticaux de haut en bas ont été réalisés pendant 30 secondes sans dépasser les 2 mm apical, conformément aux instructions du fabricant. Après le premier cycle de PUA, une aiguille d'irrigation irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Suisse) montée sur une seringue de 3 ml (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, USA) a été utilisée pour irriguer le canal avec 5 ml d'acide éthylènediaminetétraacétique à 17 % ( EDTA) et conservé dans le canal pendant 60 secondes puis rincé avec 5 mL de solution saline. Le canal radiculaire a été à nouveau rempli d'hypochlorite de sodium à 5,25 % à température ambiante et chauffé dans le canal pendant 10 secondes à l'aide d'un caloporteur extra-fin (cône de 0,04) fixé à un appareil Système B (Sybron Dental, Orange, CA, USA) et déplacé avec petits mouvements d'entrée et de sortie. La température a été fixée à 150°C. La pointe ultrasonique et le caloporteur ont été introduits dans le canal non instrumenté jusqu'à liaison, puis retirés de 2 à 3 mm avant l'activation et le chauffage pour éviter leur coincement dans le canal. Trois cycles consécutifs de PAU et de chauffage intra-canalaire d'hypochlorite de sodium ont été réalisés. Un rinçage final de 5 ml d'EDTA à 17 % a été effectué pendant 60 secondes, suivi de 5 ml de solution saline.

(2) Groupe R-IHAN (instrumentation rotative suivie d'un chauffage intracanalaire et d'une activation ultrasonique passive) (n = 16) : chaque canal a été préparé à l'aide de la lime primaire Reciproc Blue nickel titane 25/08 (VDW, Munich, Allemagne) pilotée par un Xsmart. Moteur IQ (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suisse) selon les instructions du fabricant. Une vérification continue de la perméabilité du canal a été effectuée à l'aide d'une lime à main de taille 10, suivie d'une irrigation avec 3 ml d'hypochlorite de sodium à 5,25 % à température ambiante à l'aide d'une aiguille d'irrigation endodontique irriflex montée sur une seringue de 3 ml à chaque fois que la lime rotative était retirée du canal. Une fois l’instrumentation réalisée, le canal a été irrigué avec 5 mL d’acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) à 17 % conservé pendant 60 secondes puis rincé avec 5 mL de solution saline. Du NaOCl a été placé dans le canal et une PUA suivie d'un chauffage intracanalaire a été réalisée trois fois comme décrit pour le groupe 1 (IHAN).

Une fois les procédures endodontiques terminées, un calibrage de l'apex à l'aide de K-flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Suisse) a été effectué. chaque canal a été séché avec des pointes de papier et obturé avec des cônes de gutta-percha (Produits Dentaires SA, Vevey, Suisse) et du scellant Kbiocer (Rekita, Beyrouth, Liban). Le plus grand cône de gutta-percha bien adapté à la pleine WL sans résistance a été pris comme cône de gutta-percha maître. Une couche de 1 mm de verre ionomère (Capsules Fuji II LC, GC America, Alsip, IL, USA) a été placée sur la gutta percha dans la chambre pulpaire et recouverte d'une couche de matériau d'obturation temporaire. Une dernière radiographie périapicale a été prise.

- Des rendez-vous de contrôle de rappel d'évaluation étaient régulièrement programmés tous les 3-6 et 9 mois (20-22). Beaucoup de soin a été apporté pour atteindre un taux de rappel élevé. Deux patients sur 32 ne se sont pas présentés à tous les rendez-vous de contrôle de rappel, ils ont donc été exclus de l'étude (N = 30), soit n = 16 pour IHAN et n = 14 pour R-IHAN. Lors de l'examen de rappel, la douleur, le gonflement, le tractus sinusal, la palpation gingivale, la sensibilité à la percussion et la qualité des restaurations coronales ont été enregistrés. Des radiographies standardisées postopératoires ont été réalisées afin de suivre la cicatrisation de la lésion périapicale. Le périmètre et la zone de la lésion lors de la première visite ont été comparés à ceux du rappel, et chaque échantillon a reçu un PAI postopératoire à T9.

Sur la base du pourcentage de changement de zone des lésions, le résultat du traitement a été présenté en quatre catégories : lésion non détectée, réduction, élargissement ou inchangé. La réduction et l'agrandissement de la radiotransparence ont été déterminés uniquement lorsque le changement de taille de la radiotransparence était de 20 % ou plus (41)(42). Une lésion inchangée était définie comme une modification de la lésion inférieure à 20 % (18). Les scores des résultats du traitement avec PAI ont été ajustés pour refléter le succès clinique (PAI1 et PAI2 au suivi), incertain (PAI3 au suivi du PAI4,5 initial) et l'échec (PAI3 persistant et tout PAI4 ou PAI5 au suivi). L'échec a également été enregistré si le patient ne s'est présenté à aucun rappel de suivi, si une dent avait été extraite ou s'il présentait des signes d'un tractus sinusal impliquant la zone périapicale au moment du rappel (23). Afin d'évaluer la vitesse de réparation des lésions périapicales cicatrisées/cicatrisantes (24), deux formules ont été utilisées : (1) Vitesse absolue de retrait (mm2/jour) = (zone détectée initiale - zone finale) / durée du traitement ; (2) Vitesse relative de retrait (/jour) = (surface détectée initiale - surface finale) x 100 / surface détectée initiale x durée de traitement.

Analyse statistique La version 25.0 du logiciel IBM SPSS Statistics a été utilisée pour l'analyse des données. Une valeur P inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative (P <0,05). Des statistiques descriptives ont été réalisées ; les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyennes et d'écarts types, tandis que les variables qualitatives sont exprimées sous forme de fréquences et de pourcentages. Des tests T sur un échantillon et des tests de rang signé de Wilcoxon ont été utilisés pour comparer le pourcentage de changement du périmètre, de la surface et de l'opacité avec un seuil de 20,0 % à T3. Les tests T de Student et les tests de Mann-Whitney ont été utilisés pour identifier les différences significatives de changement en pourcentage de périmètre et de changement en pourcentage de surface entre les techniques à T3, T6 et T9. Un test bidirectionnel de Friedman a été utilisé pour évaluer les différences significatives dans le changement de pourcentage de périmètre et de surface au fil du temps pour les différentes techniques. Le test de Mann-Whitney a également été utilisé pour évaluer les différences de vitesse absolue et relative entre les différentes techniques. Le chi carré (ou test exact de Fisher) a été utilisé pour analyser la relation entre la technique et les changements finaux observés en termes de périmètres, de surface ainsi que de résultat du traitement.