Tratamento de canal radicular minimamente invasivo com desinfecção ativa em dentes de raiz única com lesões periapicais: um ensaio clínico randomizado preliminar.

Os microrganismos são a principal causa de distúrbios pulpares e periapicais (1). O principal objetivo da terapia endodôntica é prevenir ou curar a periodontite apical, eliminando os tecidos pulpares inflamados e/ou infectados e estabelecendo condições intrarradiculares assépticas que conduzam à cicatrização perirradicular (2). Este objetivo é alcançado através da realização de um desbridamento químico-mecânico do sistema de canais radiculares, preservando ao mesmo tempo a integridade estrutural do dente para um funcionamento bem-sucedido (3,4).

A instrumentação do canal radicular é feita principalmente para otimizar a irrigação e limpeza, principalmente na região apical, e para facilitar uma obturação hermética (5,6). No entanto, a instrumentação mecânica está associada a múltiplas desvantagens, incluindo a produção de detritos dentinários e de esfregaço, a ocorrência de erros iatrogénicos, o enfraquecimento da estrutura radicular e a formação de fissuras apicais (7). Também foi demonstrado que as limas endodônticas são incapazes de tocar toda a superfície das paredes do canal radicular devido à complexidade da anatomia do canal radicular; afetando a limpeza total e o prognóstico final (8). Assim, uma variedade de técnicas e instrumentos podem ser utilizados para tornar esta etapa minimamente invasiva (9), bem como para melhorar a penetração dos irrigantes nas complexidades anatômicas (10,11). A endodontia minimamente invasiva MIE envolve intervenção mínima usando limas rotativas de tamanho menor e cônicas em combinação com protocolos de irrigação mais eficazes (12).

A ativação ultrassônica de hipoclorito de sódio aquecido intracanal NaOCl como protocolo de irrigação final após a preparação do canal radicular mostrou redução bacteriana superior em comparação com a preparação do canal e a ativação do NaOCl isoladamente (13). Acredita-se que o fluxo acústico e a cavitação do irrigante aquecido sejam os mecanismos de funcionamento (14,15). Estudos in vitro recentes têm discutido se tais protocolos de irrigação poderiam ser adequados para desinfetar canais radiculares não instrumentados e/ou minimamente cônicos (6,13,16).

Até agora, nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) avaliou a eficácia in vivo deste protocolo em canais não instrumentados. Na ausência de modelos suficientes para resultados clínicos, apenas estudos clínicos diretos que avaliem tanto o preenchimento ósseo apical como a função/sobrevivência dentária oferecerão evidências convincentes sobre a eficácia da desinfecção do canal (4). Portanto, o objetivo deste ensaio clínico randomizado preliminar foi avaliar radiograficamente a cicatrização de lesões periapicais em dentes unitários seguindo uma técnica de não instrumentação utilizando ativação ultrassônica com aquecimento intracanal de hipoclorito de sódio (IHAN) em comparação com instrumentação de canal rotatório e ativação ultrassônica com aquecimento de NaOCl (R-IHAN).

- Tamanho da amostra: Para determinar o tamanho da amostra, uma análise de poder para ANOVA de medidas repetidas (fator dentro dos sujeitos com 4 medidas) foi realizada usando o software G*Power 3.1.9.7 para Windows (Heinrich Heine, Universitat Düsseldorf, Düsseldorf, Alemanha) ; foi considerado um poder de 0,8, um nível alfa de 0,05 e um tamanho de efeito de 0,35 foi calculado com base em um estudo anterior realizado por van der Borden et al (34). O tamanho mínimo da amostra exigido é de 13 lesões periapicais por grupo (26 no total). Para contabilizar as perdas de acompanhamento, foi adicionada uma taxa de atrito de 20%, o que resulta em um tamanho total mínimo da amostra de 32 (16 por grupo).

• Seleção de pacientes Com base em uma análise de poder para ANOVA de medidas repetidas (fator dentro dos indivíduos com 4 medições), o tamanho mínimo da amostra necessário é de 13 lesões periapicais por grupo (26 no total). Para contabilizar as perdas de acompanhamento, foi adicionada uma taxa de atrito de 20%, o que resulta em um tamanho total mínimo da amostra de 32 (16 por grupo). Pacientes com histórico médico não contributivo foram recrutados na Clínica de Pós-Graduação em Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Saint Joseph (Beirute-Líbano) e foram solicitados a assinar um termo de consentimento informado impresso após uma explicação detalhada dos procedimentos de tratamento, possíveis resultados, complicações e período de acompanhamento desejado. Todos os dentes selecionados eram incisivos superiores e inferiores, caninos ou pré-molares uniradiculares com resposta negativa no teste de sensibilidade e evidência radiográfica de perda óssea periapical com índice periapical PAI ≥3 de acordo com a classificação de Ørstavik et al. 1986. Somente canais radiculares nos quais a lima K de aço inoxidável tamanho 15 (Maillefer, Ballaigues, Suíça) pode alcançar passivamente o WL, uma ponta ultrassônica tamanho 20/0,2 atinge o CT menos 3 a 4 mm, e a ponta extrafina do transportador de calor (conicidade 4%) atinge o CT menos 4 a 5 mm, foram incluídos neste estudo. Foram excluídas gestantes, dentes com ápices quebrados ou imaturos, reabsorções, calcificações, cáries invasoras afetando as raízes e mobilidade anormal.
• Técnica radiográfica Os dentes incluídos foram examinados clínica e radiograficamente por meio de radiografia periapical (PA) no pré-operatório (T0) e na recordação (T3, T6 e T9). Para obter radiografias padronizadas ao longo do experimento, blocos de mordida pré-tratamento foram fabricados usando um material de registro de mordida (Kerr Corporation, Romulus, MI, EUA) (Figura 1) e o PA foi obtido com técnica de paralelismo padronizado com filme periapical número 2 (Durr Dental, Bietigheim-Bissingen, Alemanha) montado no stent radiográfico customizado e conectado ao tubo de raios X (Kodak RVG6100, Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) por meio de um anel adaptador. Os parâmetros de exposição foram 65 kV, 7,5 mA e 0,15 segundos. Três endodontistas experientes classificaram de forma cega e independente o PAI pré-operatório de cada amostra de acordo com a classificação de Ørstavik et al. 1986. O perímetro da lesão e a área no raio X também foram medidos em milímetros quadrados e milímetros quadrados, respectivamente, usando o software Image J 1.28 (versão 1.48v, National Institutes of Health, Washington, DC, EUA), conforme descrito anteriormente em vários estudos (7,18, 19). A seleção à mão livre foi utilizada para traçar a borda da lesão e depois medir e registrar o valor da área. Os examinadores então se reuniram em grupo para revisar todas as pontuações para melhorar a concordância entre avaliadores.
• Procedimento de canal radicular Todos os tratamentos foram realizados em uma única consulta por um único aluno de pós-graduação em endodontia. O procedimento endodôntico completo foi realizado sob condições assépticas rigorosas e um microscópio cirúrgico odontológico (Leica Microsystems, Wetzlar, Alemanha) com ampliação de x6,4. Após a confirmação do diagnóstico clínico e radiológico, tanto a coroa do dente quanto a pinça e o dique de borracha foram desinfetados com peróxido de hidrogênio (6%), hipoclorito de sódio 5,25% e tiossulfato de sódio 10%, respectivamente.

A cavidade de acesso foi realizada com pontas diamantadas redondas estéreis e endoZ (Maillefer, Ballaigues, Suíça) montadas em peça de mão de alta velocidade. Um localizador apical (Root ZX, J Morita Corp, Kyoto, Japão) e uma lima K manual de aço inoxidável tamanho 15 (Maillefer, Ballaigues, Suíça) foram utilizados para confirmar radiograficamente o comprimento de trabalho (CT). O dente foi excluído do estudo se a lima K manual tamanho 15 não conseguisse atingir o CT passivamente.

Os dentes incluídos foram divididos aleatoriamente em 2 grupos de tratamento usando software de alocação aleatória (//www.randomization.com/) de acordo com procedimento padronizado: (1) Grupo IHAN (aquecimento intracanal e ativação ultrassônica passiva apenas de NaOCl) (n=16): o canal foi irrigado com 5 mL de NaOCl 5,25% em temperatura ambiente utilizando agulha de irrigação endodôntica irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Suíça) montada em seringa de 3mL (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, EUA). A PUA foi realizada utilizando pontas de prata X macias e flexíveis (tamanho 20/2%, comprimento 21) montadas em um ativador ultrassônico (Eighteeth, Changzhou Sifary Medical Technology Co., Ltd, Changzhou City, China) inserido no canal para ativar a solução . Movimentos verticais curtos para cima e para baixo foram alcançados por 30 segundos sem ultrapassar os 2 mm apicais, conforme instruções do fabricante. Após o primeiro ciclo de PUA, uma agulha de irrigação irriflex (Produits Dentaires SA, Vevey, Suíça) montada em uma seringa de 3mL (Plastipak, Franklin Lakes, NJ, EUA) foi utilizada para irrigar o canal com 5 mL de ácido etilenodiaminotetracético a 17% ( EDTA) e mantido no canal por 60 segundos e depois enxaguado com 5 mL de solução salina. O canal radicular foi novamente obturado com hipoclorito de sódio a 5,25% em temperatura ambiente e aquecido no canal por 10 segundos usando transportador de calor extrafino (cone 0,04) acoplado a um dispositivo System B (Sybron dental, Orange, CA, EUA) e movido com pequenos movimentos de entrada e saída. A temperatura foi fixada em 150°C. Tanto a ponta ultrassônica quanto o transportador de calor foram introduzidos no canal não instrumentado até a ligação e depois retirados 2-3 mm antes da ativação e aquecimento para evitar seu encravamento no canal. Foram realizados três ciclos consecutivos de PAU e aquecimento intracanal de hipoclorito de sódio. Um enxágue final com 5mL de EDTA a 17% foi realizado por 60 segundos seguido de 5mL de solução salina.

(2) Grupo R-IHAN (instrumentação rotatória seguida de aquecimento intracanal e ativação ultrassônica passiva) (n=16): Cada canal foi preparado utilizando lima primária de níquel titânio Reciproc Blue 25/08 (VDW, Munique, Alemanha) conduzida por um Xsmart Motor IQ (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça) de acordo com as instruções do fabricante. A verificação contínua da patência do canal foi feita com lima manual tamanho 10 seguida de irrigação com 3 mL de hipoclorito de sódio a 5,25% em temperatura ambiente usando agulha de irrigação endodôntica irriflex montada em uma seringa de 3mL cada vez que a lima rotativa era removida do canal. Feita a instrumentação, o canal foi irrigado com 5 mL de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) 17% mantido por 60 segundos e depois lavado com 5 mL de solução salina. NaOCl foi colocado no canal e PUA seguido de aquecimento intracanal foi realizado três vezes conforme descrito para o grupo 1 (IHAN).

Após a conclusão dos procedimentos endodônticos, foi realizada aferição do ápice com K-flexofiles (Maillefer, Ballaigues, Suíça). cada canal foi seco com pontas de papel e obturado com cones de guta-percha (Produits Dentaires SA, Vevey, Suíça) e selante Kbiocer (Rekita, Beirute, Líbano). O maior cone de guta-percha bem adaptado ao CT completo sem resistência foi tomado como cone mestre de guta-percha. Uma camada de 1 mm de ionômero de vidro (Fuji II LC Capsules, GC America, Alsip, IL, EUA) foi colocada sobre a guta-percha na câmara pulpar e coberta por uma camada de material obturador temporário. Uma radiografia periapical final foi realizada.

- Avaliação As consultas de check-up de recall foram agendadas regularmente a cada 3-6 e 9 meses (20-22). Muito cuidado foi tomado para atingir uma alta taxa de recall. Dois pacientes de 32 não compareceram a todas as consultas de recall, portanto foram excluídos do estudo (N = 30), perfazendo n = 16 para IHAN e n = 14 para R-IHAN. No exame de recordação, foram registrados dor, inchaço, trato sinusal, palpação gengival, sensibilidade à percussão e qualidade das restaurações coronais. Radiografias padronizadas pós-operatórias foram realizadas para monitorar a cicatrização da lesão periapical. O perímetro e a área da lesão na primeira visita foram comparados com os da recordação, e cada amostra recebeu um PAI pós-operatório em T9.

Com base na variação percentual da área das lesões, o resultado do tratamento foi apresentado em quatro categorias: lesão não detectada, redução, aumento ou inalterada. A redução e o aumento da radiolucência foram determinados apenas quando a alteração no tamanho da radiolucência foi de 20% ou mais (41)(42). Uma lesão inalterada foi definida como uma alteração da lesão inferior a 20% (18). As pontuações dos resultados do tratamento com PAI foram ajustadas para refletir o sucesso clínico (PAI1 e PAI2 no acompanhamento), incerto (PAI3 no acompanhamento para o PAI inicial4,5) e falha (PAI3 persistente e qualquer PAI4 ou PAI5 no acompanhamento). A falha também foi registrada se o paciente não compareceu em nenhuma convocação de acompanhamento, se um dente foi extraído ou se houve evidência de um trato sinusal envolvendo a área periapical na convocação (23). Para avaliar a velocidade de reparo das lesões periapicais cicatrizadas/cicatrizadas (24), foram utilizadas duas fórmulas: (1) Velocidade absoluta de contração (mm2/dia) = (área inicial detectada - área final) / duração do tratamento; (2) Velocidade relativa de encolhimento (/dia) = (área inicial detectada - área final) x 100 / área inicial detectada x duração do tratamento.

Análise estatística O software IBM SPSS Statistics versão 25.0 foi utilizado para análise dos dados. Um valor P inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo (P<0,05). Foram realizadas estatísticas descritivas; as variáveis ​​quantitativas são apresentadas como médias e desvios padrão, enquanto as variáveis ​​qualitativas são expressas como frequências e porcentagens. Testes T de uma amostra e testes de postos sinalizados de Wilcoxon foram empregados para comparar a mudança percentual no perímetro, superfície e opacidade com um limite de 20,0% em T3. Os testes T de Student e Mann-Whitney foram utilizados para identificar diferenças significativas na variação percentual do perímetro e na variação percentual da superfície entre as técnicas em T3, T6 e T9. Um teste bidirecional de Friedman foi empregado para avaliar diferenças significativas no perímetro e na mudança percentual da superfície ao longo do tempo para as diferentes técnicas. O teste de Mann-Whitney também foi empregado para avaliar diferenças de velocidade absoluta e relativa entre as diferentes técnicas. O qui-quadrado (ou teste exato de Fisher) foi utilizado para analisar a relação entre a técnica e as alterações finais observadas em termos de perímetros, superfície, bem como resultado do tratamento.