Dexmedetomidin a fentanyl jako adjuvancia k hrudní epidurální léčbě (adjuvants)

Po schválení výzkumnou komisí oddělení anestezie a etickou komisí Lékařské fakulty Káhirské univerzity bude do studie zahrnuto 50 pacientů (25 pacientů na skupinu). Po obdržení písemného informovaného souhlasu budou všichni pacienti podrobeni systematickému předoperačnímu vyšetření včetně odebrání anamnézy, fyzikálního vyšetření a přezkoumání výsledků rutinních vyšetření. Po příchodu do přípravny bude zavedena 20G IV kanyla do periferní žíly a podán midazolam 2-3 mg, pokud to není kontraindikováno. Po lokální infiltraci lidokainem 2% bude do a. radialis na závislé (neoperativní) straně zaveden arteriální katétr 20G. Pacienti budou převezeni na operační sál, kde se provádí rutinní monitorování včetně elektrokardiografie (EKG), invazivního krevního tlaku (IBP) a pulzní oxymetrie. Zaznamená se základní srdeční frekvence, krevní tlak, saturace kyslíkem a frekvence dýchání.

Hrudní epidurální katétr bude zaveden do intervertebrálního prostoru T6-T7, pacient bude vsedě se standardními aseptickými opatřeními s použitím jehly 18-G Touhy středovým nebo paramediánním přístupem s metodou ztráty odporu. Bude podána testovací dávka 3 ml 2% lignokainu s adrenalinem 5 µ/ml.

U hrudní chirurgie musí blokáda senzorického dermatomu pokrývat incizi a mezižeberní drény a může sahat od T4 do T8.

Epidurální lék bude podáván podle skupinového rozdělení po dobu 10 minut takto:

Skupina A:

Pacienti dostanou 50 μg dexmedetomidinu s 10 ml 0,125% bupivakainu s následnou kontinuální infuzí (10 ml bupivakainu + 25 μg dexmedetomidinu + 39 ml fyziologického roztoku rychlostí 5 ml za hodinu).

Skupina B:

Pacienti dostanou 50 μg fentanylu navíc k 10 ml 0,125% bupivakainu s následnou kontinuální infuzí (10 ml bupivakainu + 100 μg fentanylu + 38 ml fyziologického roztoku rychlostí 5 ml za hodinu).

Po zdokumentování senzorické blokády pomocí kousku ledu nebo studeného předmětu, Pokud se nepodaří dosáhnout senzorické úrovně, pacient bude mimo studii. Anestezie bude vyvolána propofolem 2-3 mg/kg spolu s fentanylem 2 mg/kg až do ztráty verbální odpovědi. Svalové relaxace bude dosaženo pomocí atrakuria 0,5 mg/kg a pacientova průdušnice bude intubována pomocí jedno nebo dvoulumenové trubice, jak je indikováno chirurgickým postupem. Anestezie bude udržována isofluranem a svalová relaxace bude udržována atracuriem 0,3 - 0,5 mg/kg/hod.

Plíce budou ventilovány přetlakovou ventilací pro udržení koncového výdechu oxidu uhličitého (EtCO2) mezi 32 a 36 mmHg.

Pacientům bude nepřetržitě monitorován srdeční tep, krevní tlak a zaznamenáván v desetiminutových intervalech až do konce operace. Jakýkoli záchvat hypotenze, definovaný jako pokles o > 20 % výchozího krevního tlaku, bude zvládnut efedrinem v dávce 0,2 mg/kg IV a podáním I.V. tekutiny. Na druhé straně hypertenze, definovaná jako zvýšení o > 20 % výchozího krevního tlaku, bude řešena zvýšením hloubky anestezie a podáním bolusových dávek fentanylu 1 μg/kg (maximální dávka až 3 μg/kg).

Bradykardie (srdeční frekvence < 50 tepů/min) bude zvládnuta atropinem 0,02 mg/kg IV.

Na konci operace bude reziduální neuromuskulární blokáda obrácena a endotracheální trubice bude odstraněna. Pacienti budou převezeni na JIP a budou sledováni po dobu 24 hodin. Pacientům bude v pravidelných intervalech sledována srdeční frekvence, krevní tlak, saturace kyslíkem a dechová frekvence a také skóre bolesti a úroveň sedace.

Epidurální infuze bude pokračovat stejnou rychlostí infuze. I.V. bude podávána fixní dávka paracetamolu (10 - 15 mg/kg) každých 8 hodin a NASID (0,5 - 2/kg/den rozdělené do 2 dávek).

Bolest bude hodnocena pomocí numerické hodnotící škály (NRS) a pokud je skóre bolesti vyšší než 3, 3 mg morfinu I.V. bude podávána intravenózně jako záchranná analgezie (maximální dávka 0,4 mg/kg morfinu každých 24 hodin).