Dexmedetomidina y fentanilo como adyuvantes de la epidural torácica (adjuvants)

Tras la aprobación del Comité de Investigación del Departamento de Anestesia y el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Cairo, se incluirán en el estudio 50 pacientes (25 pacientes por grupo). Después de obtener los consentimientos informados por escrito, todos los pacientes serán sometidos a una evaluación preoperatoria sistemática que incluye la anamnesis, el examen físico y la revisión de los resultados de las investigaciones de rutina. Al llegar a la sala de preparación, se insertará una cánula intravenosa de 20 G en una vena periférica y se administrarán 2-3 mg de midazolam a menos que esté contraindicado. Se insertará un catéter arterial de 20G en la arteria radial del lado dependiente (no operativo), después de una infiltración local con lidocaína al 2%. Los pacientes serán trasladados al quirófano donde se aplica un monitoreo de rutina, que incluye electrocardiografía (ECG), presión arterial invasiva (PIB) y oximetría de pulso. Se registrarán la frecuencia cardíaca inicial, la presión arterial, la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria.

Se insertará un catéter epidural torácico en el espacio intervertebral T6-T7, con el paciente en posición sentada con precauciones asépticas estándar utilizando una aguja Touhy de 18 G a través de un abordaje de línea media o paramediana con un método de pérdida de resistencia. Se administrará una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína al 2% con adrenalina 5 µ/ml.

Para la cirugía torácica, el bloqueo del dermatoma sensorial debe cubrir la incisión y los drenajes intercostales y puede extenderse desde T4 a T8.

El fármaco epidural se administrará según la asignación del grupo durante un período de 10 minutos de la siguiente manera:

Grupo A:

Los pacientes recibirán 50 μg de dexmedetomidina con 10 ml de bupivacaína al 0,125% seguido de una infusión continua de (10 ml de bupivacaína + 25 μg de dexmedetomidina + 39 ml de solución salina a una velocidad de 5 ml por hora).

Grupo B:

Los pacientes recibirán 50 μg de fentanilo además de 10 ml de bupivacaína al 0,125% seguido de una infusión continua (10 ml de bupivacaína + 100 μg de fentanilo + 38 ml de solución salina a una velocidad de 5 ml por hora).

Después de documentar el bloqueo sensorial mediante el uso de un trozo de hielo u objeto frío, si no se logra el nivel sensorial, el paciente quedará fuera del estudio. La anestesia se inducirá con propofol 2-3 mg/kg, junto con fentanilo 2 mg/kg hasta pérdida de la respuesta verbal. La relajación muscular se logrará con atracurio 0,5 mg/kg y se intubará la tráquea del paciente mediante un tubo de simple o doble luz, según lo indique el procedimiento quirúrgico. La anestesia se mantendrá con isoflurano y la relajación muscular se mantendrá con atracurio 0,3 - 0,5 mg/kg/h.

Los pulmones se ventilarán con ventilación con presión positiva para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) entre 32 y 36 mmHg.

La frecuencia cardíaca y la presión arterial de los pacientes se controlarán continuamente y se registrarán en intervalos de diez minutos hasta el final de la cirugía. Cualquier ataque de hipotensión, definido como una caída de > 20% de la presión arterial inicial, se tratará con efedrina 0,2 mg/kg IV y la administración de efedrina I.V. fluidos. Por otro lado, la hipertensión, definida como un aumento > 20 % de la presión arterial inicial, se controlará aumentando la profundidad de la anestesia y administrando dosis en bolo de fentanilo de 1 mic/kg (hasta una dosis máxima de 3 mic/kg).

La bradicardia (frecuencia cardíaca < 50 latidos/min) se controlará con atropina 0,02 mg/kg IV

Al final de la cirugía, se revertirá el bloqueo neuromuscular residual y se retirará el tubo endotraqueal. Los pacientes serán trasladados a la UCI y serán monitoreados durante 24 horas. La frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria de los pacientes se controlarán a intervalos regulares y también la puntuación del dolor y el nivel de sedación.

La infusión epidural continuará con la misma velocidad de perfusión. Se administrará por vía intravenosa una dosis fija de paracetamol (10 - 15 mg/kg) cada 8 horas y NASID (0,5 - 2/kg/día divididos en 2 tomas).

El dolor se evaluará utilizando la escala de calificación numérica (NRS) y si la puntuación del dolor es superior a 3, se administrarán 3 mg de morfina I.V. se administrará por vía intravenosa como analgesia de rescate (hasta 0,4 mg/kg de dosis máxima de morfina cada 24 horas).