Vizuální účast na obrobuněčné arteritidě (Visu-GCA)

Giant-cell arteritis (GCA) je idiopatický zánětlivý stav postihující středně velké a velké tepny. Tento stav typicky postihuje ženy nad 50 let, s vrcholem výskytu v osmé dekádě života. Jde o vzácné onemocnění s roční incidencí v jižní Evropě (včetně Itálie) přibližně 12/100 000 obyvatel ve věku > 50 let. Tento klinický stav má mezi pacienty značnou heterogenitu, přičemž jsou rozpoznány různé klinické fenotypy, převážně zahrnující velké cévy (LV-GCA) a středně velké tepny cefalického okrsku (cGCA). Hlavními komplikacemi postižení hlavy jsou ischemické příhody, jako je cévní mozková příhoda a postižení zraku. Postižení zraku je menší, ale hlavní prognostický faktor u pacientů s GCA, protože může vést k nevratné ztrátě zraku. Pacienti s postižením zraku často vykazují jiné rysy onemocnění, ale s méně intenzivní zánětlivou odpovědí ve srovnání se subjekty bez postižení zraku. Postižení oka se vyskytuje u širokého klinického spektra očních projevů, od amaurosis fugax a diplopie až po trvalou ztrátu zrakové kapacity. Toto nevratné nebo částečně reverzibilní poškození zraku je spojeno především se třemi mechanismy:

• Arteritická přední ischemická neuropatie zrakového nervu (A-AION), která je přítomna v 90 % případů nevratné ztráty zraku; je sekundární k ischemickému postižení krátkých zadních ciliárních arterií, které zásobují hlavici zrakového nervu; přímá oftalmoskopie ukazuje typicky edematózní a bledou optickou ploténku s vymizením charakteristik baňkování jako u glaukomatózní neuropatie zrakového nervu po 4 týdnech. V přítomnosti cilio-retinální arterie by mohlo být postiženo vaskulární území této arteriální variace. Tento oftalmologický obraz je zvažován pro diferenciální diagnostiku nearteritické přední ischemické neuropatie zrakového nervu (NA-AION). NA-AION je způsoben kompartmentovým syndromem, který se vyskytuje na úrovni terče zrakového nervu. To je vyvoláno i přechodnou hypoperfuzí, která způsobí ischemický otok v oblasti s malým prostorem pro expanzi na úrovni lamina cribrosa. Vzhledem k tomu, že terapie je zcela odlišná, je rozlišení mezi A-AION a NA-AION zásadní: Hayreh et al. liší tyto stavy podle extraokulárních rysů GCA a oftalmologických charakteristik (přítomnost bledosti/papilárního krvácení, cilioretinální okluze, pokud vychází z oblasti s choroidální ischémií a známky choroidální ischémie nebo opožděné choroidální perfuze).
• V 15 % případů došlo při GCA k vnitřní retinální ischémii v důsledku postižení centrální retinální tepny (CRAO) nebo jedné z jejích větví (BRAO). Přímá oftalmoskopie ukazuje periferní bělení sítnice na rozdíl od třešňově červené makuly. Subokluzivní postižení retinální vaskulatury poskytuje nekrotické skvrny určitých retinálních vrstev, poskytující povrchové vatovité exsudáty a hlubokou paracentrální akutní střední makulopatii (PAMM). PAMM byl poprvé popsán v roce 2013. Jediná studie zahrnující 52 pacientů se zrakovým GCA pozorovala PAMM u 26 % pacientů, buď izolovaně, nebo ve spojení s jinými formami zrakového postižení. Tato diagnóza však vyžaduje hodnocení pomocí optické koherentní tomografie (OCT).
• V 5 % případů GCA dochází k zadní ischemické neuropatii zrakového nervu (PION) v důsledku změněné cirkulace v retrobulbárním zrakovém nervu. Při přímé oftalmoskopii nejsou patrné žádné typické změny sítnice nebo zrakového nervu.

Různé nenaplněné potřeby v oftalmologické literatuře by mohly mít dopad na léčbu pacientů s akutním zrakovým postižením při podezření na GCA:

1. Semeiologické aspekty vzácných vizuálních fenotypů jsou popsány ve studiích s velikostí vzorků v rozmezí 8 až 85 subjektů. Multicentrické studie s největší velikostí vzorků a desetiletým náborem nevysvětlují do hloubky všechny oftalmologické obrazy, zatímco malé studie narušují jasný popis celého spektra oftalmických semeiotických projevů, zdůrazňují pouze nejčastější fenotypy a činí diagnostiku dosud velmi složitou. V tomto centru bylo mezi 60 pacienty zařazenými v posledních 3 letech popsáno 5 pacientů s PAMM a 2 s atypickým A-AION, což komplikuje diagnosticko-terapeutický postup.
2. Typy zapsaných pacientů s GCA jsou omezujícím aspektem kvůli vývoji definice, diagnózy a léčby vaskulitidy (tj. poslední aktualizace v pokynech American College of Rheumatology z roku 2022) a povědomí o zpoždění diagnózy a vizuální prognóze. Proto je důležité definovat oftalmologické projevy a distribuci frekvence u zařazených pacientů podle aktuálních kritérií a současné klinické praxe.
3. Před několika lety bylo publikováno mnoho studií s oftalmologickým zaměřením. Byly rozpoznány nové oftalmologické klinické obrazy (jako PAMM v roce 2013) a přístrojová technologie zaměřená na oftalmologii značně pokročila, jako je vysoká OCT, optická koherenční rezonance (OCR) a angiooptická koherenční tomografie (OCT-A). Navíc vzhledem k tomu, že mimooční projevy GCA mohou chybět přibližně u 20 % pacientů s postižením zraku, je zvláště důležité aktualizovat semeiologické znalosti a prediktivní a prognostické hodnoty.
4. PAMM u GCA byl popsán v několika epidemiologických studiích s malou velikostí vzorku. Přestože PAMM by mohl představovat druhou nejčastější formu zrakového postižení u GCA, OCT se zatím ve srovnání s tradičními metodami, jako je oftalmoskopie a fluoroangiografie, příliš nepoužívá a/nebo praktikuje.

Tato observační studie si klade za cíl zlepšit oftalmologický popis různých fenotypů postižení zraku u GCA. Toho bude dosaženo využitím nejmodernějších technologií a nozografických znalostí ke zlepšení diagnostiky pacientů a prognostické stratifikace.

Primárním cílem je srovnání četnosti různých semeiologických nálezů pomocí multiparametrického hodnocení mezi hlavními patologickými očními alteracemi arteritické a nearteritické etiologie (např. A-AION vs. NA-AION, CRAO z arteritidy vs. CRAO z jiných příčin). Druhé cíle jsou:

• Prevalence vizuálních fenotypů GCA, včetně potenciální koexistence několika z nich (např. paracelulární ischemie sítnice jako u PAMM, choroidální a papilární ischemie).
• Integrace klinických nálezů s oftalmologickými metodami, jako je zraková ostrost, kampimetrie, retinální fluorangiografie, OCT a OCT-A u různých patologických zrakových stavů.
• Časový vývoj zrakové ostrosti a semeiologické nálezy po terapii a korelace s prognózou.

Do této prospektivní studie jsou zařazováni pacienti odeslaní na urgentní příjem nebo oftalmologickou ambulanci pro nově vzniklé zrakové příznaky, u kterých provedou klinická, laboratorní a přístrojová vyšetření vyžadovaná stávající klinickou praxí. U pacientů s podezřením na GCA jsou naplánovány vzorky žilní krve (18 ml na vzorek) na začátku a v časech 7 dní, 3 měsíců a 6 měsíců.

Klinický management a léčba se bude řídit mezinárodními doporučeními podle doporučení American College of Rheumatology (ACR) z roku 2021 a doporučení Evropské aliance asociací pro revmatologii (EULAR) z roku 2018, a to kvůli progresi akutního poškození zraku vedoucí k trvalé ztrátě zraku. Oftalmologické vyšetření bude naplánováno na základní linii (T0), které se opakuje po 48–72 hodinách (T1), 7 ± 2 dnech (T2), 4 ± 1 týdnech (T3), 12 ± 2 týdnech (T4) a 26 ± 2 týdnech (T5). V každém časovém bodě hodnocení zahrnuje posouzení zrakové ostrosti, fundu a zorného pole. Oftalmolog často doporučuje fluoresceinovou (FAG) a indocyaninovou zelenou angiografii (ICGA), OCT s technikou s vysokým rozlišením a OCT-A. Kromě oftalmologického vyšetření budou pacienti také podrobeni internímu a imunorevmatologickému vyšetření, které se bude zabývat managementem a léčbou základního stavu způsobujícího poruchu zraku. Interní nebo imunorevmatologické sledování bude záviset na základní diagnóze a bude se řídit běžnou klinickou praxí.

V případě podezření na vzplanutí oka může oftalmolog zvážit provedení úplného nebo částečného oftalmologického vyšetření na základě klinické potřeby. Klinicko-instrumentální data získaná z oftalmologických hodnocení budou shromažďována ve standardizované elektronické databázi podle proměnných popsaných ve formuláři kazuistiky (CRF).