Coinvolgimento visivo nell'arterite a cellule giganti (Visu-GCA)

L’arterite a cellule giganti (GCA) è una condizione infiammatoria idiopatica che colpisce le arterie di medio e grande calibro. Questa condizione colpisce tipicamente le donne sopra i 50 anni, con un picco di incidenza nell’ottava decade di vita. È una malattia rara, con un'incidenza annuale nell'Europa meridionale (Italia compresa) di circa 12/100.000 abitanti di età > 50 anni. Questa condizione clinica presenta una notevole eterogeneità tra i pazienti, con diversi fenotipi clinici riconosciuti, che coinvolgono prevalentemente i grandi vasi (LV-GCA) e le arterie di medio calibro del distretto cefalico (cGCA). Le principali complicanze del coinvolgimento cefalico sono eventi ischemici come ictus e coinvolgimento ottico. Il coinvolgimento visivo è un fattore prognostico minore ma principale nei pazienti con ACG, poiché può portare a una perdita irreversibile della vista. I pazienti con coinvolgimento visivo spesso mostrano altre caratteristiche della malattia ma con una risposta infiammatoria meno intensa rispetto ai soggetti senza coinvolgimento visivo. Il coinvolgimento oculare si manifesta con un ampio spettro clinico di manifestazioni oculari, dall'amaurosi fugace e dalla diplopia alla perdita permanente della capacità visiva. Questo deficit visivo irreversibile o parzialmente reversibile è legato principalmente a tre meccanismi:

• Neuropatia ottica arteritica ischemica anteriore (A-AION), presente nel 90% dei casi di perdita irreversibile della vista; è secondario al coinvolgimento ischemico delle arterie ciliari posteriori corte che irrorano la testa del nervo ottico; l'oftalmoscopia diretta mostra tipicamente un disco ottico edematoso e pallido, con una risoluzione delle caratteristiche di coppettazione come nella neuropatia ottica glaucomatosa dopo 4 settimane. In presenza di arteria cilio-retinica, il territorio vascolare di questa variante arteriosa potrebbe essere interessato. Questa immagine oftalmologica viene presa in considerazione per la diagnosi differenziale con la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NA-AION). NA-AION è causata da una sindrome compartimentale che si verifica a livello della testa del nervo ottico. Questa è innescata da un'ipoperfusione, anche transitoria, che provoca un rigonfiamento ischemico in un'area con poco spazio di espansione a livello della lamina cribrosa. Poiché la terapia è completamente diversa, la differenziazione tra A-AION e NA-AION è cruciale: Hayreh et al. differiscono queste condizioni a seconda delle caratteristiche extraoculari della ACG e delle caratteristiche oftalmologiche (presenza di pallore/emorragie papillari, occlusione cilio-retinica se originata da un territorio con ischemia coroidale ed evidenza di ischemia coroidale o ritardata perfusione coroideale).
• Nel 15% dei casi, l'ischemia retinica interna si è verificata durante la GCA a causa del coinvolgimento dell'arteria retinica centrale (CRAO) o di uno dei suoi rami (BRAO). L'oftalmoscopia diretta mostra uno sbiancamento retinale periferico in contrasto con la macula rosso ciliegia. Il coinvolgimento sub-occlusivo del sistema vascolare retinico fornisce macchie necrotiche di alcuni strati retinici, fornendo essudati cotonosi superficiali e maculopatia media acuta paracentrale profonda (PAMM). PAMM è stato descritto per la prima volta nel 2013. Un singolo studio su 52 pazienti con ACG visiva ha osservato PAMM nel 26% dei pazienti, isolato o in associazione con altre forme di coinvolgimento visivo. Tuttavia, questa diagnosi richiede la valutazione mediante tomografia a coerenza ottica (OCT).
• Nel 5% dei casi di ACG, la neuropatia ottica ischemica posteriore (PION) si verifica a causa di un'alterata circolazione nel nervo ottico retrobulbare. All'oftalmoscopia diretta non sono evidenti alterazioni tipiche della retina o del nervo ottico.

Varie esigenze insoddisfatte nella letteratura oftalmologica potrebbero avere un impatto sulla gestione dei pazienti con deficit visivo acuto in sospetta ACG:

1. Gli aspetti semeiologici dei rari fenotipi visivi sono descritti in studi con dimensioni del campione comprese tra 8 e 85 soggetti. Gli studi multicentrici con campioni di dimensioni maggiori e reclutamento decennale non spiegano in modo approfondito tutti i quadri oftalmologici, mentre studi di piccole dimensioni interferiscono con una chiara descrizione dell'intero spettro delle manifestazioni semeiotiche oftalmiche, evidenziando solo i fenotipi più frequenti e rendendo ad oggi la diagnosi molto complessa. In questo centro, su 60 pazienti arruolati negli ultimi 3 anni, sono stati descritti 5 pazienti con PAMM e 2 con A-AION atipica, complicando l'iter diagnostico-terapeutico.
2. Le tipologie di pazienti con ACG arruolati rappresentano un aspetto limitante, a causa dell'evoluzione della definizione, della diagnosi e della gestione della vasculite (ovvero l'ultimo aggiornamento nelle linee guida dell'American College of Rheumatology del 2022) e della consapevolezza sul ritardo della diagnosi e sulla prognosi visiva. Pertanto, è importante definire le manifestazioni oftalmologiche e le distribuzioni di frequenza nei pazienti arruolati secondo criteri recenti e pratiche cliniche attuali.
3. Molti studi con un focus oftalmologico sono stati pubblicati diversi anni fa. Sono stati riconosciuti nuovi quadri clinici oftalmologici (come il PAMM, nel 2013) e la tecnologia strumentale focalizzata sull'oftalmologia ha fatto notevoli progressi, come l'OCT elevato, la risonanza a coerenza ottica (OCR) e la tomografia a coerenza angio-ottica (OCT-A). Inoltre, considerando che le manifestazioni extraoculari della ACG possono essere assenti in circa il 20% dei pazienti con coinvolgimento visivo, è particolarmente importante aggiornare le conoscenze semeiologiche e i valori predittivi e prognostici.
4. La PAMM nella GCA è stata descritta in alcuni studi epidemiologici con un campione di piccole dimensioni. Sebbene la PAMM possa rappresentare la seconda forma più frequente di deficit visivo nella ACG, l’OCT non è ancora ampiamente utilizzato e/o praticato rispetto ai metodi tradizionali come l’oftalmoscopia e la fluoroangiografia.

Questo studio osservazionale mira a migliorare la descrizione oftalmologica dei diversi fenotipi di coinvolgimento visivo nella GCA. Ciò sarà ottenuto utilizzando la tecnologia all’avanguardia e le conoscenze nosografiche per migliorare la diagnosi del paziente e la stratificazione prognostica.

L'obiettivo primario è il confronto della frequenza dei diversi reperti semeiologici, mediante valutazione multiparametrica, tra le principali alterazioni patologiche oculari ad eziologia arteritica e non arteritica (es. A-AION vs. NA-AION, CRAO da arterite vs. CRAO da altre cause). I secondi obiettivi sono:

• Prevalenza dei fenotipi visivi della GCA, inclusa la potenziale coesistenza di molti di essi (ad es. ischemia retinica paracellulare come nella PAMM, ischemia coroidale e papillare).
• Integrazione dei risultati clinici con metodi oftalmologici quali acuità visiva, campimetria, fluorangiografia retinica, OCT e OCT-A in varie condizioni visive patologiche.
• Evoluzione temporale dell'acuità visiva e reperti semeiologici dopo terapia e correlazione con la prognosi.

Questo studio prospettico arruola pazienti indirizzati al pronto soccorso o all'ambulatorio oftalmologico per sintomi visivi di nuova insorgenza, per i quali eseguiranno gli esami clinici, di laboratorio e strumentali richiesti dalla pratica clinica esistente. Per i pazienti con sospetta ACG, vengono programmati prelievi di sangue venoso (18 ml per campione) al basale e, a volte, a 7 giorni, 3 mesi e 6 mesi.

La gestione clinica e il trattamento seguiranno le raccomandazioni internazionali secondo le linee guida dell’American College of Rheumatology (ACR) del 2021 e dell’Alleanza europea delle associazioni per la reumatologia (EULAR) del 2018, a causa della progressione del deficit visivo acuto che porta alla perdita permanente della vista. La valutazione oftalmologica sarà programmata al basale (T0), che verrà ripetuta dopo 48-72 ore (T1), 7 ± 2 giorni (T2), 4 ± 1 settimane (T3), 12 ± 2 settimane (T4) e 26 ± 2 settimane (T5). Ad ogni momento, la valutazione include una valutazione dell'acuità visiva, del fondo e del campo visivo. L'oftalmologo raccomanda frequentemente l'angiografia con fluoresceina (FAG) e verde indocianina (ICGA), OCT con tecnica ad alta risoluzione e OCT-A. Oltre alla valutazione oftalmologica, i pazienti saranno sottoposti anche a una valutazione interna e immunoreumatologica per affrontare la gestione e il trattamento della condizione sottostante che causa il deficit visivo. Il follow-up interno o immunoreumatologico dipenderà dalla diagnosi di base e seguirà la normale pratica clinica.

In caso di sospetta riacutizzazione oculare, l'oculista può prendere in considerazione l'esecuzione di un accertamento oftalmologico completo o parziale in base alle necessità cliniche. I dati clinico-strumentali ottenuti dalle valutazioni oftalmologiche verranno raccolti in un database elettronico standardizzato secondo le variabili descritte nella scheda di segnalazione del caso (CRF).