Visuell involvering i kjempecellearteritt (Visu-GCA)

Kjempecellearteritt (GCA) er en idiopatisk betennelsestilstand som påvirker mellomstore og store arterier. Denne tilstanden rammer vanligvis kvinner over 50 år, med en toppforekomst i det åttende tiåret av livet. Det er en sjelden sykdom, med en årlig forekomst i Sør-Europa (inkludert Italia) på omtrent 12/100000 innbyggere i alderen > 50 år. Denne kliniske tilstanden har betydelig heterogenitet blant pasienter, med ulike kliniske fenotyper anerkjent, hovedsakelig involverer det store karet (LV-GCA) og de mellomstore arteriene i det cefaliske distriktet (cGCA). De viktigste komplikasjonene av cefalisk involvering er iskemiske hendelser som hjerneslag og optisk involvering. Visuell involvering er en liten, men den viktigste prognostiske faktoren hos pasienter med GCA, da det kan føre til irreversibelt synstap. Pasienter med visuell involvering viser ofte andre sykdomstrekk, men med en mindre intens inflammatorisk respons sammenlignet med forsøkspersoner uten visuell involvering. Okulær involvering forekommer med et bredt klinisk spekter av okulære manifestasjoner, fra amaurosis fugax og diplopi til permanent tap av synskapasitet. Denne irreversible eller delvis reversible synshemmingen er hovedsakelig knyttet til tre mekanismer:

• Arterittisk fremre iskemisk optisk neuropati (A-AION), som er tilstede i 90 % av tilfellene med irreversibelt synstap; det er sekundært til iskemisk involvering av de korte bakre ciliære arteriene som forsyner synsnervehodet; Direkte oftalmoskopi viser typisk en ødematøs og blek optisk skive, med en oppløsning i cupping-karakteristikker som ved glaukomatøs optisk nevropati etter 4 uker. I nærvær av cilio-retinal arterie, kan det vaskulære territoriet til denne arterielle variasjonen være involvert. Dette oftalmologiske bildet vurderes for differensialdiagnose med ikke-arteritisk fremre iskemisk optisk nevropati (NA-AION). NA-AION er forårsaket av et kompartmentsyndrom som oppstår i nivå med synsnervehodet. Dette utløses av til og med forbigående hypoperfusjon som forårsaker iskemisk hevelse i et område med liten plass til å utvide seg på nivå med lamina cribrosa. Siden terapien er helt annerledes, er differensieringen mellom A-AION og NA-AION avgjørende: Hayreh et al. skiller disse tilstandene i henhold til de ekstraokulære egenskapene til GCA og de oftalmologiske egenskapene (tilstedeværelse av blekhet/papillære blødninger, cilio-retinal okklusjon hvis de oppstår fra et territorium med koroidal iskemi og tegn på koroidal iskemi eller forsinket koroidal perfusjon).
• I 15 % av tilfellene oppsto intern retinal iskemi under GCA på grunn av involvering av den sentrale retinalarterien (CRAO) eller en av dens grener (BRAO). Direkte oftalmoskopi viser perifer retinal bleking i motsetning til den kirsebærrøde makulaen. Sub-okklusiv involvering av netthinnevaskulaturen gir nekrotiske flekker av visse retinale lag, og gir overfladiske bomullsekssudater og dyp parasentral akutt mellommakulopati (PAMM). PAMM ble først beskrevet i 2013. En enkelt studie om 52 pasienter med visuell GCA observerte PAMM hos 26 % av pasientene, enten isolert eller i assosiasjon med andre former for visuell involvering. Denne diagnosen krever imidlertid evaluering ved hjelp av optisk koherenstomografi (OCT).
• I 5 % av tilfellene av GCA oppstår posterior iskemisk optisk neuropati (PION) på grunn av endret sirkulasjon i den retrobulbare synsnerven. Ingen typiske netthinne- eller synsnerveforandringer er tydelige ved direkte oftalmoskopi.

Ulike udekkede behov i den oftalmologiske litteraturen kan påvirke behandlingen av pasienter med akutt synshemming ved mistenkt GCA:

1. Semeiologiske aspekter ved de sjeldne visuelle fenotypene er beskrevet i studier med prøvestørrelser mellom 8 og 85 personer. Multisenterstudier med de største prøvestørrelsene og ti års rekruttering forklarer ikke dypt alle oftalmologiske bilder, mens små studier forstyrrer en klar beskrivelse av hele spekteret av oftalmiske semeiotiske manifestasjoner, fremhever kun de hyppigste fenotypene og gjør diagnosen svært kompleks til dags dato. I dette senteret, blant 60 pasienter påmeldt de siste 3 årene, ble 5 pasienter med PAMM og 2 med atypisk A-AION beskrevet, noe som kompliserte den diagnostisk-terapeutiske prosedyren.
2. Typer registrerte GCA-pasienter er et begrensende aspekt, på grunn av utviklingen av vaskulittdefinisjon, diagnose og behandling (dvs. sist oppdatert i American College of Rheumatology-retningslinjer fra 2022) og bevissthet om diagnoseforsinkelse og visuell prognose. Derfor er det viktig å definere oftalmologiske manifestasjoner og frekvensfordelinger hos innrullerte pasienter i henhold til nyere kriterier og gjeldende klinisk praksis.
3. Mange studier med oftalmologisk fokus ble publisert for flere år siden. Nye oftalmologiske kliniske bilder har blitt anerkjent (som PAMM, i 2013) og oftalmologi-fokusert instrumentell teknologi har avansert betydelig, slik som høy-OCT, optisk koherensresonans (OCR) og angio-optisk koherenstomografi (OCT-A). I tillegg, med tanke på at ekstraokulære manifestasjoner av GCA kan være fraværende hos omtrent 20 % av pasientene med visuell involvering, er det spesielt viktig å oppdatere semiologisk kunnskap og prediktive og prognostiske verdier.
4. PAMM i GCA ble beskrevet i noen få epidemiologiske studier med liten prøvestørrelse. Selv om PAMM kan representere den nest hyppigste formen for synshemming i GCA, er OCT ennå ikke mye brukt og/eller praktisert i sammenligning med tradisjonelle metoder som oftalmoskopi og fluorangiografi.

Denne observasjonsstudien tar sikte på å forbedre den oftalmologiske beskrivelsen av forskjellige visuelle involveringsfenotyper i GCA. Dette vil bli oppnådd ved å utnytte state-of-the-art teknologi og nosografisk kunnskap for å forbedre pasientdiagnostikk og prognostisk stratifisering.

Hovedmålet er en sammenligning av frekvensen av de forskjellige semiologiske funnene ved multiparametrisk evaluering, blant de viktigste patologiske okulære endringene av arterittisk og ikke-arteritisk etiologi (f. A-AION vs. NA-AION, CRAO fra arteritt vs. CRAO fra andre årsaker). De andre målene er:

• Utbredelsen av GCA visuelle fenotyper, inkludert potensiell sameksistens av flere av dem (f. paracellulær retinal iskemi som i PAMM, koroidal og papillær iskemi).
• Integrasjon av kliniske funn med oftalmologiske metoder som synsskarphet, campimetri, retinal fluorangiografi, OCT og OCT-A ved ulike patologiske synstilstander.
• Temporell utvikling av synsskarphet og semiologiske funn etter terapi og korrelasjon med prognose.

Denne prospektive studien registrerer pasienter som henvises til akuttmottaket eller oftalmologisk poliklinikk for nyoppståtte visuelle symptomer, som de vil utføre de kliniske, laboratorie- og instrumentundersøkelser som kreves av eksisterende klinisk praksis. For pasienter med mistanke om GCA, planlegges venøse blodprøver (18 ml per prøve) ved baseline, og til tider 7 dager, 3 måneder og 6 måneder.

Klinisk behandling og behandling vil følge internasjonale anbefalinger i henhold til 2021 American College of Rheumatology (ACR) og 2018 European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) retningslinjer, på grunn av progresjonen av akutt synshemming som fører til permanent synstap. Oftalmologisk vurdering vil bli planlagt ved baseline (T0), som gjentas etter 48-72 timer (T1), 7 ± 2 dager (T2), 4 ± 1 uker (T3), 12 ± 2 uker (T4) og 26 ± 2 uker (T5). På hvert tidspunkt inkluderer evalueringen en vurdering av synsskarphet, fundus og synsfelt. Øyelegen anbefaler ofte fluorescein (FAG) og indocyanin grønn angiografi (ICGA), OCT med høyoppløselig teknikk og OCT-A. I tillegg til den oftalmologiske vurderingen, vil pasientene også gjennomgå en intern og immunreumatologisk utredning for å behandle håndtering og behandling av den underliggende tilstanden som forårsaker synshemmingen. Intern eller immunreumatologisk oppfølging vil avhenge av den underliggende diagnosen og følge normal klinisk praksis.

Ved mistanke om okulær oppblussing kan øyelegen vurdere å utføre en hel eller delvis oftalmologisk utredning basert på klinisk behov. De klinisk-instrumentelle dataene innhentet fra de oftalmologiske vurderingene vil bli samlet i en standardisert elektronisk database i henhold til variablene beskrevet i saksrapportskjemaet (CRF).