Visuelle Beteiligung bei Riesenzellarteriitis (Visu-GCA)

Die Riesenzellarteriitis (GCA) ist eine idiopathische entzündliche Erkrankung, die mittelgroße und große Arterien betrifft. Diese Erkrankung betrifft typischerweise Frauen über 50, wobei die Häufigkeit im achten Lebensjahrzehnt am höchsten ist. Es handelt sich um eine seltene Krankheit mit einer jährlichen Inzidenz in Südeuropa (einschließlich Italien) von etwa 12/100.000 Einwohnern im Alter von > 50 Jahren. Dieser klinische Zustand weist bei den Patienten eine erhebliche Heterogenität auf, wobei unterschiedliche klinische Phänotypen erkannt werden, die vorwiegend das große Gefäß (LV-GCA) und die mittelgroßen Arterien des Kopfbezirks (cGCA) betreffen. Die Hauptkomplikationen einer Kopfbeteiligung sind ischämische Ereignisse wie Schlaganfall und Optikusbeteiligung. Eine Sehbeteiligung ist bei Patienten mit GCA ein untergeordneter, aber wichtigster prognostischer Faktor, da sie zu einem irreversiblen Sehverlust führen kann. Patienten mit Sehbeeinträchtigung weisen häufig andere Krankheitsmerkmale auf, jedoch mit einer weniger intensiven Entzündungsreaktion im Vergleich zu Patienten ohne Sehbeeinträchtigung. Eine Augenbeteiligung tritt mit einem breiten klinischen Spektrum an Augenmanifestationen auf, von Amaurosis fugax und Diplopie bis hin zum dauerhaften Verlust der Sehfähigkeit. Diese irreversible oder teilweise reversible Sehbehinderung hängt hauptsächlich mit drei Mechanismen zusammen:

• Arteritische anteriore ischämische Optikusneuropathie (A-AION), die in 90 % der Fälle von irreversiblem Sehverlust vorliegt; es ist sekundär zu einer ischämischen Beteiligung der kurzen hinteren Ziliararterien, die den Sehnervenkopf versorgen; Die direkte Ophthalmoskopie zeigt typischerweise einen ödematösen und blassen Sehnervenkopf mit einer Auflösung der Schröpfungsmerkmale wie bei einer glaukomatösen Optikusneuropathie nach 4 Wochen. Bei Vorliegen einer cilio-retinalen Arterie könnte das Gefäßgebiet dieser arteriellen Variante betroffen sein. Dieses ophthalmologische Bild wird für die Differenzialdiagnose einer nicht-arteritischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NA-AION) in Betracht gezogen. NA-AION wird durch ein Kompartmentsyndrom verursacht, das auf der Ebene des Sehnervenkopfes auftritt. Dies wird durch eine sogar vorübergehende Minderdurchblutung ausgelöst, die eine ischämische Schwellung in einem Bereich verursacht, der auf der Ebene der Lamina cribrosa nur wenig Raum für eine Ausdehnung bietet. Da die Therapie völlig unterschiedlich ist, ist die Unterscheidung zwischen A-AION und NA-AION entscheidend: Hayreh et al. unterscheiden diese Zustände je nach den extraokularen Merkmalen der GCA und den ophthalmologischen Merkmalen (Vorhandensein von Blässe/papillären Blutungen, Zilio-Retina-Verschluss, wenn dieser aus einem Gebiet mit Aderhautischämie stammt, und Anzeichen einer Aderhautischämie oder einer verzögerten Aderhautperfusion).
• In 15 % der Fälle kam es während der GCA zu einer inneren Netzhautischämie aufgrund einer Beteiligung der zentralen Netzhautarterie (CRAO) oder eines ihrer Äste (BRAO). Die direkte Ophthalmoskopie zeigt eine periphere Netzhautaufhellung im Gegensatz zur kirschroten Makula. Eine subokklusive Beteiligung des Netzhautgefäßsystems führt zu nekrotischen Flecken bestimmter Netzhautschichten, die zu oberflächlichen, baumwollartigen Exsudaten und einer tiefen parazentralen akuten mittleren Makulopathie (PAMM) führen. PAMM wurde erstmals 2013 beschrieben. In einer einzigen Studie mit 52 Patienten mit visueller GCA wurde bei 26 % der Patienten PAMM beobachtet, entweder isoliert oder in Verbindung mit anderen Formen der visuellen Beteiligung. Diese Diagnose erfordert jedoch eine Auswertung mittels optischer Kohärenztomographie (OCT).
• In 5 % der Fälle von GCA kommt es aufgrund einer veränderten Durchblutung des retrobulbären Sehnervs zu einer posterioren ischämischen Optikusneuropathie (PION). Bei der direkten Ophthalmoskopie sind keine typischen Veränderungen der Netzhaut oder des Sehnervs erkennbar.

Verschiedene ungedeckte Bedürfnisse in der ophthalmologischen Literatur könnten sich auf die Behandlung von Patienten mit akuter Sehbehinderung bei Verdacht auf GCA auswirken:

1. Semeiologische Aspekte der seltenen visuellen Phänotypen werden in Studien mit Stichprobengrößen zwischen 8 und 85 Probanden beschrieben. Multizentrische Studien mit den größten Stichprobengrößen und einer zehnjährigen Rekrutierung erklären nicht alle ophthalmologischen Bilder umfassend, während kleine Studien einer klaren Beschreibung des gesamten Spektrums ophthalmologischer semeiotischer Manifestationen entgegenstehen, indem sie nur die häufigsten Phänotypen hervorheben und die Diagnose bisher sehr komplex machen. In diesem Zentrum wurden unter 60 in den letzten 3 Jahren aufgenommenen Patienten 5 Patienten mit PAMM und 2 mit atypischer A-AION beschrieben, was das diagnostisch-therapeutische Vorgehen erschwerte.
2. Aufgrund der Entwicklung der Definition, Diagnose und Behandlung von Vaskulitis (zuletzt aktualisiert in den Richtlinien des American College of Rheumatology von 2022) und des Bewusstseins für Diagnoseverzögerung und visuelle Prognose stellen die Arten der aufgenommenen GCA-Patienten einen limitierenden Aspekt dar. Daher ist es wichtig, ophthalmologische Manifestationen und Häufigkeitsverteilungen bei eingeschlossenen Patienten nach aktuellen Kriterien und aktuellen klinischen Praktiken zu definieren.
3. Viele Studien mit ophthalmologischem Schwerpunkt wurden bereits vor einigen Jahren veröffentlicht. Neue ophthalmologische Krankheitsbilder wurden erkannt (z. B. PAMM im Jahr 2013) und die auf die Ophthalmologie fokussierte Instrumententechnologie hat erhebliche Fortschritte gemacht, z. B. High-OCT, optische Kohärenzresonanz (OCR) und angio-optische Kohärenztomographie (OCT-A). Darüber hinaus ist es besonders wichtig, das semeiologische Wissen sowie die prädiktiven und prognostischen Werte zu aktualisieren, wenn man bedenkt, dass bei etwa 20 % der Patienten mit Sehbeteiligung möglicherweise keine extraokularen Manifestationen von GCA auftreten.
4. PAMM bei GCA wurde in einigen epidemiologischen Studien mit einer kleinen Stichprobengröße beschrieben. Obwohl PAMM die zweithäufigste Form der Sehbehinderung bei GCA darstellen könnte, ist die OCT im Vergleich zu herkömmlichen Methoden wie Ophthalmoskopie und Fluorangiographie noch nicht weit verbreitet und/oder praktiziert.

Diese Beobachtungsstudie zielt darauf ab, die ophthalmologische Beschreibung verschiedener Phänotypen der visuellen Beteiligung bei GCA zu verbessern. Dies wird durch den Einsatz modernster Technologie und nosographischer Erkenntnisse zur Verbesserung der Patientendiagnose und Prognosestratifizierung erreicht.

Das Hauptziel ist ein Vergleich der Häufigkeit verschiedener semeiologischer Befunde durch multiparametrische Auswertung unter den wichtigsten pathologischen Augenveränderungen arteritischer und nicht-arteritischer Ätiologie (z. B. A-AION vs. NA-AION, CRAO von Arteriitis Vs. CRAO aus anderen Gründen). Die zweiten Ziele sind:

• Prävalenz der visuellen GCA-Phänotypen, einschließlich der möglichen Koexistenz mehrerer davon (z. B. parazelluläre Netzhautischämie wie bei PAMM, choroidale und papilläre Ischämie).
• Integration klinischer Befunde mit ophthalmologischen Methoden wie Sehschärfe, Campimetrie, Netzhautfluorangiographie, OCT und OCT-A bei verschiedenen pathologischen Sehstörungen.
• Zeitliche Entwicklung der Sehschärfe und semeiologischer Befunde nach Therapie und Korrelation mit der Prognose.

In diese prospektive Studie werden Patienten aufgenommen, die wegen neu auftretender visueller Symptome an die Notaufnahme oder die ambulante Augenklinik überwiesen werden. Für diese Studie werden die klinischen, labortechnischen und instrumentellen Untersuchungen durchgeführt, die in der bestehenden klinischen Praxis erforderlich sind. Bei Patienten mit Verdacht auf GCA sind venöse Blutproben (18 ml pro Probe) zu Beginn sowie nach 7 Tagen, 3 Monaten und 6 Monaten geplant.

Das klinische Management und die Behandlung folgen internationalen Empfehlungen gemäß den Richtlinien des American College of Rheumatology (ACR) 2021 und der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) 2018, da das Fortschreiten einer akuten Sehbehinderung zu einem dauerhaften Sehverlust führt. Die ophthalmologische Untersuchung wird zu Studienbeginn (T0) geplant und nach 48–72 Stunden (T1), 7 ± 2 Tagen (T2), 4 ± 1 Woche (T3), 12 ± 2 Wochen (T4) und 26 ± 2 Wochen wiederholt Wochen (T5). Zu jedem Zeitpunkt umfasst die Beurteilung eine Beurteilung der Sehschärfe, des Fundus und des Gesichtsfeldes. Der Augenarzt empfiehlt häufig die Fluorescein- (FAG) und Indocyaningrün-Angiographie (ICGA), OCT mit hochauflösender Technik und OCT-A. Zusätzlich zur augenärztlichen Untersuchung werden die Patienten auch einer internistischen und immunrheumatologischen Untersuchung unterzogen, um die Behandlung der Grunderkrankung, die die Sehbehinderung verursacht, zu untersuchen. Die interne oder immunrheumatologische Nachsorge hängt von der zugrunde liegenden Diagnose ab und folgt der normalen klinischen Praxis.

Bei Verdacht auf einen Augenschub kann der Augenarzt je nach klinischer Notwendigkeit die Durchführung einer vollständigen oder teilweisen augenärztlichen Untersuchung in Betracht ziehen. Die aus den ophthalmologischen Untersuchungen gewonnenen klinisch-instrumentellen Daten werden in einer standardisierten elektronischen Datenbank gemäß den im Fallberichtsformular (CRF) beschriebenen Variablen gesammelt.