Visuellt engagemang i jättecellarterit (Visu-GCA)

Giant-cell arteritis (GCA) är ett idiopatiskt inflammatoriskt tillstånd som påverkar medelstora och stora artärer. Detta tillstånd drabbar vanligtvis kvinnor över 50 år, med en högsta förekomst under det åttonde decenniet av livet. Det är en sällsynt sjukdom, med en årlig incidens i södra Europa (inklusive Italien) på cirka 12/100000 invånare i åldern > 50 år. Detta kliniska tillstånd har avsevärd heterogenitet bland patienter, med olika kliniska fenotyper igenkända, som huvudsakligen involverar det stora kärlet (LV-GCA) och de medelstora artärerna i det cefaliska distriktet (cGCA). De huvudsakliga komplikationerna av cephalisk inblandning är ischemiska händelser såsom stroke och optisk inblandning. Visuell inblandning är en mindre men den främsta prognostiska faktorn hos patienter med GCA, eftersom det kan leda till irreversibel synförlust. Patienter med visuellt engagemang uppvisar ofta andra sjukdomsdrag men med en mindre intensiv inflammatorisk respons jämfört med försökspersoner utan visuell involvering. Okulär involvering uppstår med ett brett kliniskt spektrum av okulära manifestationer, från amaurosis fugax och dubbelsidighet till permanent förlust av synkapacitet. Denna irreversibla eller delvis reversibla synnedsättning är huvudsakligen kopplad till tre mekanismer:

• Arteritisk främre ischemisk optisk neuropati (A-AION), som förekommer i 90 % av fallen av irreversibel synförlust; det är sekundärt till ischemisk involvering av de korta bakre ciliärartärerna som försörjer synnervens huvud; direkt oftalmoskopi visar typiskt en ödematös och blek optisk disk, med en upplösning i koppningsegenskaper som vid glaukomatös optisk neuropati efter 4 veckor. I närvaro av cilio-retinal artär kan det vaskulära territoriet för denna arteriella variation vara involverat. Denna oftalmologiska bild övervägs för differentialdiagnos med icke-arteritisk främre ischemisk optisk neuropati (NA-AION). NA-AION orsakas av ett kompartmentsyndrom som uppstår i nivå med synnervens huvud. Detta utlöses av till och med övergående hypoperfusion som orsakar ischemisk svullnad i ett område med litet utrymme att expandera i nivå med lamina cribrosa. Eftersom terapin är helt annorlunda är skillnaden mellan A-AION och NA-AION avgörande: Hayreh et al. skiljer sig mellan dessa tillstånd beroende på de extraokulära egenskaperna hos GCA och de oftalmologiska egenskaperna (närvaro av blekhet/papillär blödning, cilio-retinal ocklusion om det härrör från ett territorium med koroidal ischemi och tecken på koroidal ischemi eller fördröjd koroidal perfusion).
• I 15 % av fallen inträffade intern retinal ischemi under GCA på grund av involvering av den centrala retinala artären (CRAO) eller en av dess grenar (BRAO). Direkt oftalmoskopi visar perifer retinal blekning i motsats till den körsbärsröda gula fläcken. Sub-ocklusiv involvering av retinala kärlsystemet ger nekrotiska fläckar av vissa retinala lager, vilket ger ytliga bomullsexsudat och djup paracentral akut mellersta makulopati (PAMM). PAMM beskrevs första gången 2013. En enda studie om 52 patienter med visuell GCA observerade PAMM hos 26 % av patienterna, antingen isolerade eller i samband med andra former av visuell involvering. Denna diagnos kräver dock utvärdering med Optical Coherence Tomography (OCT).
• I 5 % av fallen av GCA uppstår posterior ischemisk optisk neuropati (PION) på grund av förändrad cirkulation i den retrobulbara synnerven. Inga typiska förändringar i näthinnan eller synnerven är uppenbara vid direkt oftalmoskopi.

Olika ouppfyllda behov i den oftalmologiska litteraturen kan påverka behandlingen av patienter med akut synnedsättning vid misstänkt GCA:

1. Semeiologiska aspekter av de sällsynta visuella fenotyperna beskrivs i studier med provstorlekar på mellan 8 och 85 försökspersoner. Multicenterstudier med de största urvalsstorlekarna och tioåriga rekryteringen förklarar inte djupt alla oftalmologiska bilder samtidigt som små studier stör en tydlig beskrivning av hela spektrumet av oftalmiska semeiotiska manifestationer, lyfter bara fram de vanligaste fenotyperna och gör diagnosen mycket komplex hittills. I detta centrum beskrevs bland 60 patienter inskrivna under de senaste 3 åren 5 patienter med PAMM och 2 med atypisk A-AION, vilket komplicerade det diagnostiskt-terapeutiska förfarandet.
2. Typer av inskrivna GCA-patienter är en begränsande aspekt, på grund av utvecklingen av vaskulitdefinition, diagnos och hantering (dvs senast uppdaterad i American College of Rheumatologys riktlinjer från 2022) och medvetenhet om diagnosfördröjning och visuell prognos. Därför är det viktigt att definiera oftalmologiska manifestationer och frekvensfördelningar hos inskrivna patienter enligt nya kriterier och aktuell klinisk praxis.
3. Många studier med oftalmologisk inriktning publicerades för flera år sedan. Nya oftalmologiska kliniska bilder har erkänts (som PAMM, 2013) och oftalmologifokuserad instrumentteknik har avancerat avsevärt, såsom hög-OCT, optisk koherensresonans (OCR) och angio-optisk koherenstomografi (OCT-A). Dessutom, med tanke på att extraokulära manifestationer av GCA kan saknas hos cirka 20 % av patienterna med visuellt engagemang, är det särskilt viktigt att uppdatera semiologisk kunskap och prediktiva och prognostiska värden.
4. PAMM i GCA beskrevs i några epidemiologiska studier med en liten provstorlek. Även om PAMM kan representera den näst vanligaste formen av synnedsättning i GCA, är OCT ännu inte allmänt använt och/eller praktiserat i jämförelse med traditionella metoder som oftalmoskopi och fluorangiografi.

Denna observationsstudie syftar till att förbättra den oftalmologiska beskrivningen av olika visuella inblandningsfenotyper i GCA. Detta kommer att uppnås genom att använda den senaste tekniken och nosografisk kunskap för att förbättra patientdiagnostik och prognostisk stratifiering.

Det primära målet är en jämförelse av frekvensen av de olika semeiologiska fynden genom multiparametrisk utvärdering, bland de viktigaste patologiska okulära förändringarna av arteritisk och icke-arteritisk etiologi (t. A-AION vs. NA-AION, CRAO från arteritis vs. CRAO från andra orsaker). De andra målen är:

• Prevalensen av GCA-visuella fenotyper, inklusive den potentiella samexistensen av flera av dem (t. paracellulär retinal ischemi som i PAMM, koroidal och papillär ischemi).
• Integration av kliniska fynd med oftalmologiska metoder som synskärpa, campimetri, retinal fluorangiografi, OCT och OCT-A vid olika patologiska syntillstånd.
• Temporell utveckling av synskärpan och semiologiska fynd efter terapi och korrelation med prognos.

Denna prospektiva studie registrerar patienter som remitteras till akutmottagningen eller ögonpolikliniken för nyuppkomna synsymptom, för vilka de kommer att utföra de kliniska, laboratorie- och instrumentundersökningar som krävs av befintlig klinisk praxis. För patienter med misstänkt GCA schemaläggs venösa blodprover (18 ml per prov) vid baslinjen och vid tidpunkterna 7 dagar, 3 månader och 6 månader.

Klinisk hantering och behandling kommer att följa internationella rekommendationer enligt 2021 American College of Rheumatology (ACR) och 2018 European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) riktlinjer, på grund av progressionen av akut synnedsättning som leder till permanent synförlust. Oftalmologisk bedömning kommer att schemaläggas vid baslinjen (T0), som upprepas efter 48-72 timmar (T1), 7 ± 2 dagar (T2), 4 ± 1 veckor (T3), 12 ± 2 veckor (T4) och 26 ± 2 veckor (T5). Vid varje tidpunkt inkluderar utvärderingen en bedömning av synskärpa, ögonbotten och synfält. Ögonläkaren rekommenderar ofta fluorescein (FAG) och indocyanin grön angiografi (ICGA), OCT med högupplöst teknik och OCT-A. Utöver den oftalmologiska bedömningen kommer patienterna också att genomgå en intern och immunreumatologisk utvärdering för att behandla hanteringen och behandlingen av det underliggande tillståndet som orsakar synnedsättningen. Intern eller immunreumatologisk uppföljning kommer att bero på den underliggande diagnosen och följa normal klinisk praxis.

Vid misstänkt okulär uppblossning kan ögonläkaren överväga att utföra en hel eller partiell oftalmologisk upparbetning utifrån kliniskt behov. De klinisk-instrumentella data som erhålls från de oftalmologiska bedömningarna kommer att samlas in i en standardiserad elektronisk databas enligt de variabler som beskrivs i fallrapportformuläret (CRF).